Лечение. • Дегидратационный, инфекционно-токсический шок.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

• Дегидратационный, инфекционно-токсический шок.

• Кровянистая или тяжёлая диарея, тяжёлое состояние больного.

• Недоступность средств для регидратации пациента.

• Острая диарея у пациента из группы риска.

• Эпидемиологическая опасность.

• Подозрение на острое хирургическое заболевание как причину острой диареи.

• Подозрение на неинфекционное заболевание как причину острой диа­реи.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

• Обеспечить больному покой, щадящую диету.

• Обильное питье (регидрон*), принять смекту*.

• Следить за кратностью и характером стула.

• При ухудшении немедленно обратиться к врачу.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ ТЕРАПИИ

• Неоправданное и нерациональное назначение антибактериальной терапии даже при лёгкой диарее.

• Недостаточный объём растворов, вводимых без учёта степени обезвоживания и массы тела больного.

• Использование для лечения неполиионных растворов (изотонический раствор натрия хлорида, 5% р-р глюкозы и др.).

• Использование коллоидных растворов (гемодез-Н-Н*, реополиглюкин*, полиглюкин*) при обезвоживании.

• Применение полиионных, но не сбалансированных по солевому соста­ву растворов (раствор Рингера* и др.).

• Недостаточная объёмная скорость инфузии.

• Использование растворов для внутривенных вливаний температуры ниже 37 °С.

• Неадекватные ограничения объёма вводимой жидкости у лиц пожилого и старческого возраста, а также у больных, страдающих ИБС, гипертонической болезнью, хроническим алкоголизмом.

• Добавление к в/в вводимым растворам сердечных гликозидов, прессорных аминов, дыхательных аналептиков, глюкокортикостероидов.

• Передозировка и длительный приём лоперамида (не должен превышать 72 ч), назначение препарата при неспецифических воспалительных заболеваниях толстой кишки.

• Передозировка или длительный приём энтеросорбентов типа смекты* (может привести к стойкому запору).

• Недооценка значения промывания желудка в лечении больных с пищевыми токсикоинфекциями. Особое значение приобретает промывание желудка у лиц, которым проводят оральную регидратацию. Эффективность лечения резко снижается, если промывание желудка не проводили или оно было недостаточным.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Для борьбы с нарушениями вводно-электролитного обмена у больных с острыми кишечными инфекциями применяют регидратационную терапию.

Задачи регидратационной терапии:

o коррекция нарушений вводно-электролитного баланса;

o восстановление нарушенной гемодинамики и микроциркуляции;

o устранение гипоксии органов и тканей;

o устранение или предупреждение развития ДВС-синдрома;

o дезинтоксикация с целью выведения токсинов и продуктов распада веществ из организма больного.

Регидратационной терапии предшествует промывание желудка, которое осуществляют 2% р-ром натрия гидрокарбоната или 0, 1% р-ром калия перманганата до отхождения чистых промывных вод.

Регидратационную терапию, как внутривенную, так и оральную проводят в два этапа. На первом этапе следует ликвидировать имеющиеся потери жидкости, на втором — скорректировать продолжающиеся потери жидкости.

При нетяжёлой диарее пациент, не входящий в группу риска, не нуждается в неотложной догоспитальной терапии и не требует госпитализации и наблюдения службами СМП и эпидемиологического контроля (рис. 11-7).

Рис. 11-7. Неотложная помощь при острой диарее.

При тяжёлой диарее или неудовлетворительном состоянии больного первая помощь предполагает неотложную фармакотерапию интоксикации гипотонии, полноценную догоспитальную регидратацию пациента в следующей последовательности (рис. 11-8).

Рис. 11-8. Неотложная помощь при тяжёлой диарее.

Если пациент способен самостоятельно принимать жидкости, регидратацию проводят раствором, приготовленным из чистой питьевой воды с добавлением 3, 5 г NaCl, 20 г глюкозы, 2, 5 г NaHCO₃, 1, 5 г КСl на 1 л воды. Из готовых растворов для оральной регидратации можно применять препараты цитроглюкосалан^р, регидрон*. Необходимо помнить, что нельзя проводить пероральную регидратационную терапию при:

o инфекционно-токсическом шоке;

o обезвоживании II-III степени, протекающем с нестабильной гемоди­намикой;

o непрекращающейся рвоте;

o потере жидкости с рвотой и диареей, превышающей 1, 5 л/ч;

o олигурии, анурии;

o сахарном диабете;

o нарушениях всасывания глюкозы.

Альтернативой во всех указанных случаях является внутривенная регид­ратационная терапия, а иногда — сочетание внутривенной и оральной регидратации.

Регидратацию проводят парентерально посредством инфузии полиионных кристаллоидных растворов (трисоль*, квартасоль*, хлосоль*, ацесоль*) с объёмной скоростью введения 60-90 до 100-120 мл/мин. После стабили­зации АД скорость инфузии снижают. Суммарный объём инфузии должен соответствовать потери жидкости с рвотой и поносом в соответствии со степенью обезвоживания. Имеющийся объём потерь (в процентах от массы тела) умножают на примерную массу тела. Например, у больного обезвожи­вание III степени, потеря жидкости в среднем составляет 8% (7-9%) массы тела, масса тела 75 кг, объём потерь составляет 75 000 г х 8 % = 6000 г, т.е. около 6000 мл. Продолжительность первого этапа должна составлять 1, 5-2 ч. При более медленных темпах регидратации и наличии продолжающихся потерь длительная гиповолемия может приводить к развитию острой почечной недостаточности и шокового лёгкого. Больным с явлениями дегидрагитационного шока вводят солевые растворы в количестве, равном 10% массы тела (например, при массе тела больного 70 кг - 7 л раствора). Для обеспечения скорости инфузии необходима катетеризация центральной или периферической вены либо венепункция иглой большого диаметра (рис 11-9). Повышение скорости инфузии создает угрозу перегрузки малого круга кровообращения, отёка лёгких, развития тромбоэмболии. Растворы следует вводить подогретыми до 38 °С. Компенсация обезвоживания сопровождается очевидным уменьшением жажды, нормализацией диуреза и улучшением общего состояния больного.

Рис. 11-9. Алгоритм действий при дегидратационном шоке.

Применение растворов декстранов при острой диарее показано только пациентам с отёчно-асцитическим синдромом. Коллоидные растворы (гемодез-Н-Н*, реополиглюкин*, рефортан*) вводят только в случаях упорной гипотонии, после восстановления в целом ОЦК и получения диуреза, поскольку введение декстранов при гиповолемии резко увеличивает риск развития острой почечной недостаточности.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Для лечения обезвоживания у больных с острыми кишечными инфекциями используют полиионные кристаллоидные растворы трисоль*, квартасоль*, хлосоль*, ацесоль*.

Раствор «Трисоль» *. Состав: натрия хлорида — 5 г, калия хлорида — 1 г, натрия гидрокарбоната — 4 г на 1 л апирогенной воды, или Na⁺ — 133 ммоль, К⁺ — 14 ммоль, С1^- — 99 ммоль, НСО₃ — 48 ммоль; рН 8, 4, осмолярность — 294 мосм/л.

Раствор «Квартасоль» *. Состав: натрия хлорида — 4, 75 г, калия хло­рида — 1, 5 г, натрия ацетата — 2, 6 г, натрия гидрокарбоната — 1 г на 1 л апирогенной воды; или Na⁺ — 112 ммоль, К⁺ — 20 ммоль, Сl~ — 101 ммоль, НСО₃" — 12 ммоль, ацетат— 19 ммоль; рН 8, 55, осмолярность — 264 мосм/л.

Раствор «Хлосоль» *. Состав: натрия хлорида — 4, 75 г, калия хлори­да — 1, 5 г, натрия ацетата — 3, 6 г на 1 л апирогенной воды; или Na⁺ — 108 ммоль, К⁺ — 20 ммоль, СР — 101 ммоль, ацетата — 26 ммоль; рН 7, 0, осмолярность — 294 мосм/л.

Раствор «Ацесоль» *. Состав: натрия хлорида — 5 г, калия хлорида — I г, натрия ацетата — 2 г на 1 л апирогенной воды; или Na⁺— 100 ммоль, К⁺— 14 ммоль, СП —99 ммоль, ацетата— 15 ммоль; рН 6, 87, осмоляр­ность — 244 мосм/л.

При отчётливо выраженном ацидозе у больных с обезвоживанием предпочтителен трисоль*, оптимальным следует считать также квартасоль* и хлосоль*. Менее эффективен ацесоль*.

Нецелесообразно использовать лактосоль° (Рингер-лактат) для лечения обезвоживания у больных с острыми кишечными инфекциями. Его состав в миллимолях: Na⁺- 136; К⁺- 4, 0; Са²⁺- 1, 5; Mg²⁺ - 1, 0; СП - 115; лактата — 30; рН — 6, 5, осмолярность — 287 мосм/л.

Лактат часто вызывает аллергию и содержит явно недостаточное количество ионов калия (0, 3 г на 1 л раствора, или 4 ммоль/л). При развивающейся почечной недостаточности он противопоказан, и его не следует использовать для лечения лиц пожилого и старческого возраста.

Для симптоматического лечения диареи применяют синтетические и природные препараты. При острой диарее с кровью применение лопера­мида и препаратов ряда атропина нежелательно, так как замедление ки­шечного транзита увеличивает интоксикацию пациента.

Эмпирическое назначение антибактериальной терапии на догоспиталь­ном этапе показано только пациентам группы риска или больным с ос­ложненным течением острой диареи, дизентерией. Антибактериальным препаратом выбора является ципрофлоксацин, 1 г в сутки внутрь или па­рентерально.