Перелом ключицы

Возникает довольно часто. У детей обычно перелом бывает неполным, по типу «зелёной ветки» — без смещения. Для взрослых типично смещение периферического отломка кнутри, кпереди и вниз, а центрального отломка - кверху и кзади. Иногда могут повреждаться надключичные сосуды и плечевое сплетение, очень редко — купол плевры, верхушка лёгкого, кож­ные покровы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Боли в ключице, резко усиливающиеся при движении рукой, глубоком дыхании, кашле. Надплечье выглядит укороченным, нередко под кожей видна деформация и определяется подвижность отломков, позже возника­ют припухлость, кровоизлияние. Рука кажется более длинной, пострадав­ший прижимает её здоровой рукой к туловищу, голова нередко наклонена в сторону повреждённой руки. Нагрузка по оси ключицы (давление на плечевой сустав) резко болезненна в зоне припухлости, гематомы. Нередко прощупываются концы отломков, осколки, определяется их подвижность или костная крепитация. Необходимо исключить повреждение сосудисто-нервного пучка (определить пульс на лучевой артерии, подвижность и чувствительность пальцев кисти).

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Наркотические и ненаркотические анальгетики (2 мл 50% р-ра метами­зола натрия, 1—2 мл 1-2% р-ра тримеперидина), местная анестезия. Транс­портная иммобилизация повязкой Дезо с обязательным введением в под­мышечную впадину больших размеров ватно-марлевого валика.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Транспортировка в полусидячем лежачем положении.

ПЕРЕЛОМЫ РЁБЕР

Переломы рёбер происходят под воздействием значительного по силе и площади травмирующего агента, который в определённом направле­нии сдавливает грудную клетку. При этом развивается её деформация с возникновением переломов рёбер в местах наибольших искривлений — в области передних и задних отделов рёбер. Таков же механизм множест­венных и двойных переломов рёбер. При наличии последних может обра­зоваться подвижный участок грудной стенки, так называемый рёберный клапан.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Наиболее типичные признаки переломов рёбер — локальная боль, уси­ливающаяся при дыхании и кашле, выраженная локальная болезненность при пальпации грудной стенки в местах переломов, возможна костная кре­питация. Важный симптом для дифференцирования переломов рёбер от ушибов грудной стенки — появление резкой болезненности при сдавлении рёбер вдали от мест локальной болезненности, определяемой при пальпа­ции. При множественных переломах рёбер по линии их перелома часто оп­ределяется припухлость, а при повреждении плевры и лёгкого — подкож­ная эмфизема. Необходимо подчеркнуть, что множественные переломы рёбер, особенно с образованием окончатых дефектов, могут сопровождать­ся всеми признаками тяжёлой травмы груди: деформацией грудной клет­ки с её уплощением на стороне переломов, парадоксальными движениями грудной стенки при дыхании и кашле, гемопневмотораксом, ушибом или разрывом лёгкого, острой дыхательной недостаточностью, шоком.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

При оказании помощи пострадавшим с переломами рёбер очень важную роль играет борьба с болью. Необходимо введение анальгетиков, не угнетающих дыхание (2-4 мл 50% р-ра метамизола натрия в/в, 1 мл 1-2% р-ра тримеперидина). Препараты, угнетающие дыхание (морфин, фентанил), вводить не следует.

При изолированных переломах одного-двух рёбер, не сопровождающих­ся повреждением внутренних органов, производят местное обезболивание переломов. Прокаин в количестве 5—10 мл 1% р-ра вводят в место пе­релома. При проводниковой анестезии 3—5 мл 1% р-ра прокаина вводят последовательно к нижнему краю каждого повреждённого ребра по лопа­точной или позвоночной линии. Эффективность и длительность местной и проводниковой анестезии значительно возрастают при использовании спиртопрокаиновой смеси (на каждые 10 мл 1% р-ра прокаина добавляют 1 мл 96% этанола).

При множественных переломах рёбер эффективное средство обезболи­вания и профилактики дальнейших лёгочных осложнений — паравертебральная блокада, которую выполняют по следующей методике. Положение больного — на здоровом боку или сидя. После обработки кожи (спиртом, йодом) вводят иглу для внутримышечной инъекции до упора в поперечный отросток соответствующего позвонка (отступя в сторону повреждения на 1, 5-2 см от остистого отростка третьего грудного позвонка и предпосылая перед движением иглы струю прокаина). Затем вводят ещё 60—80 мл 0, 5% р-ра прокаина. Обезболивание акта дыхания и движений наступает через 1-2 мин.

Не потеряла своего значения при тяжёлой травме груди и множествен­ных переломах рёбер с явлениями плевропульмонального шока и шейная вагосимпатическая блокада по Вишневскому, которую можно также про­водить на догоспитальном этапе.

При множественных переломах рёбер, сопровождающихся парадоксаль­ным дыханием и явлениями тяжёлой дыхательной недостаточности, пока­зан перевод больного на ИВЛ с подачей смеси динитрогеноксида с кисло­родом в соотношении 2: 1.

Нужно помнить, что наложение всякого рода фиксирующих повязок при переломах рёбер недопустимо, так как это ограничивает дыхательные экс­курсии грудной клетки и создаёт реальные предпосылки к развитию пнев­монии.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Пострадавшие со множественными переломами рёбер, сопровождающи­мися расстройствами дыхания и кровообращения, подлежат экстренной госпитализации в стационар. Их следует транспортировать на носилках в полусидячем положении. Во время транспортировки необходимо следить за частотой и глубиной дыхания, состоянием пульса и уровнем артериаль­ного давления.

Пострадавшие с ушибами груди без кровопотери, а также пациенты с изолированными переломами рёбер госпитализации не подлежат.