Из них с СД образами: __

Псевдоним клиента: ______ возраст: ___ класс: __ специализация

Школы________________

Национальность: ___________

Отношение к религии в семье___________________________

Дата начала работы________ всего тер. сеансов: _______

Из них с СД образами: ______

Более ранние обращения к п-т. в возрасте.. по поводу.. какие методы применялись..

_____________________________________________________

было_____________ В____________________ ____________

каком настроении пришел на 1 сеанс? _____________________

_ настороженность, нежелание__________________________

Запрос родителей; __________

Запрос клиента:

Симптомы в начале работы:

Возможные причины и/или неблагоприятствующие факторы: __________________________________________________________

Интересы и любимые занятия клиента: ______________________________

Предварительный диагноз: ___________________________________________________________Почему применялась символдрама: _________________________________________________________

время пребывания в образе в минутах: ___ лежа/сидя амбулаторно/стационарно

символдрама соединялась с._____________

почему: ______________________________

Мотивы

I Цепи т ерапевтического процесса, отдельных эволюционных фаз:

Повед енческие изменения:

__________________________

Факты из диагностики и тер а пии, которые позволяют ожидать скор ее...

неблагоп риятное развитие

Акт ивное участие в п / т проц есс е всех значимых лиц.

Пол ожительная динамика на поведенческом уровне.

Внутренняя мотивация и возможность поиска нарциссического баланса (выражена в мотиве Супергерой)

Запрос терапевта к супервизии:!.Уточнение структуры личности, прогноз работы с клиентом и рекомендованные средства для этого, так как у меня возникли предположения о депривации чувственной сферы клиента и его сопротивлением к работе с мотивами.

2. Где я нахожусь с клиентом в контрпереносе, который я не вижу. (предполагаю, что это область идеализации родительского имаго).

3. Какие рекомендации необходимо дать значимым людям всвязи с уточненным диагнозом (если это уточнение состоится).

ФОРМА ДЛЯ СУПЕРВІЗІЇ

ПІП терапевта __________________________________

Дата проведення супервізії _________

Ім’я клієнта (псевадонім) ________________ Вік ________

Сімейний та соціальний статус ___________________________

Взаємини зі значущими людьми (соціальний статус та інші важливі для терапії відомості):

Батьки

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Бабусі, дідусі

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сіблінги та інші емоційно значущі родичі

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Запит пацієнта _______________________________________________

Історія звернення до терапевта (хто направив, чи довго збиралися звернутися, що підштовхнуло, чи знаходився в терапії раніше, як завершилась попердня терапія, чим зумовлений вибір терапевта)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Соматичні захворювання

________________________________________________________________________________________________________________________ Перші враження про пацієнта (зовнішній вигляд, особливості поведінки, мовлення, як вступає у взаємодію з терапевтом)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Короткий анамнез

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Сеттінг:

Частота сеансів _______________ Тривалість_____Оплата __________

Місце проведення терапії ______________________________________ Кількість зустрічей _____________ з них СД _____________

Динаміка терапії та стану пацієнта _______________________________

Мотиви

Особливості і динаміка переносу та контрпереносу

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Захисти, які використовує клієнт (робота з опором та захистами, сновидіннями та іншим значущим матеріалом)

________________________________________________________________________________________________________________________ Запит на супервізію ___________________________________________

ФОРМА ДЛЯ СУПЕРВІЗІЇ

ПІП терапевта Матвєєва М.П.

Дата проведення супервізії 26.01.08

Ім’я клієнта (псевадонім) Андрій Вік 20 років

Сімейний та соціальний статус н

Взаємини зі значущими людьми (соціальний статус та інші важливі для терапії відомості):

Батьки, їхній

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Бабусі, дідусі

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сіблінги та інші емоційно значущі родичі

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Запит пацієнта _______________________________________________

Історія звернення до терапевта (хто направив, чи довго збиралися звернутися, що підштовхнуло, чи знаходився в терапії раніше, як завершилась попердня терапії, чим зумовлений вибір терапевта)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Соматичні захворювання

________________________________________________________________________________________________________________________ Перші враження про пацієнта (зовнішній вигляд, особливості поведінки, мовлення, як вступає у взаємодію з терапевтом)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Короткий анамнез

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Сеттінг:

Частота сеанчів _______________ Тривалість_____Оплата __________

Місце проведення терапії ______________________________________ Кількість зустрічей _____________ з них СД _____________

Динаміка терапії та стану пацієнта _______________________________

Мотиви

Особливості і динаміка переносу та контрпереносу

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Захисти, які використовує клієнт (робота з опором та захистами, сновидіннями та іншим значущим матеріалом)

________________________________________________________________________________________________________________________ Запит на супервізію ___________________________________________