Психосоматика и психоанализ

Многие аналитики лишь едва знакомы с психоанализом детей, несомненно, по причине того, что Фройда он не привлекал. Те же, кто занимается преимущественно детским анализом, являются ли они диссидентами? Схожая ситуация имеет мес­то и с психосоматикой¹, которая Фройда не интересовала. Впрочем, однажды сто­ило бы задаться вопросом, почему это все-таки так. Большинство аналитиков не имеют ничего или почти ничего о психосоматике (которая, впрочем, имеет отно­шение ко всем человеческим существам, даже к тем, кто физически здоров). Они думают также, что психическое обеспечение практически любого физически заболевшего пациента, само собой разумеется, подобно обеспечению пациен­та, страдающего неврозом психическим, и что, таким образом, речь идет о примене­нии к нему классического психоанализа. Они, в таком случае, рискуют, так как, чтобы говорить о психосоматике компетентно, надо иметь опыт работы с раз­личными категориями соматических больных, с которыми можно столкнуться в рамках больничной консультации. Даже применив психоанализ при лече­нии нескольких случаев астмы или язвы, нельзя говорить о глубоком продви­жении в понимании психосоматики.

Безумие носит психический характер, слова психоз и психопатия не могут в связи с этим применяться к соматическим пациентам при рассмотрении их сомати­ческой болезни. Некоторые пациенты демонстрируют психотические черты, од­нако стоит напомнить о существовании того, что называется «балансированием» между периодами более психотическими, когда симптоматология носит более психический характер, и периодами более соматическими, во время которых обычно исчезают психотические аспекты. Речь идет тогда об изменениях экономических — уровни выражения внутренних расстройств, имеющих своим источ­ником одни и те же возбуждения, будут каждый раз различаться.

Можно сказать, что, в конечном счете, речь идет о поражении психики. Однако это поражение может быть более или менее давним, более или менее глубоким, более или менее частичным, более или менее долговечным. Речь идет о преобразовании или, по крайней мере, об экономическом смещении, порой частичном, иногда о расколе между психикой и телом.

Смещение может быть частотным и со­провождаться некоторыми соматическими аффектами (примером могут служить обратимые болезни, родственные конверсионной истерии, но не соответствую­щие вполне ее определению) — это значит, что действующие симптомы являются в этом случае одновременно психическими и соматическими. Преобразование же может быть тотальным или почти тотальным (как в случае с некоторыми прогрес­сирующими болезнями, например) — психика не обладает более весом и оказы­вается отстраненной от экономики пациента. В определенных случаях задача пси­хотерапевта — возродить ее. Иными словами, процессы соматизации не всегда проявляются одинаково, хотя часто происходят от слабости или поражения пси­хики (а также особенностей психической конструкции, как, например, эссенциальные аллергии).

«Структура» (неизменная часть индивида во взрослом возрасте) главным образом представляет собой психический порядок (см. классификацию психосо­матических заболеваний). Однако факторы наследственности или следы, оставшие­ся с младенчества, из которых происходят очень ранние фиксации, могут давать начало отдельным особенностям в устройстве индивидов (мы отметили аллергичных, но речь также может идти о расстройствах питания или пищеварений, например).

Длительные соматические нарушения наиболее часто оказываются связанными:

• либо с теми особенностями типа, которые мы только что отметили, недостижимыми для психоанализа, так как они относятся к структурным;

• либо со слабостью, недостаточностью психической организации, имевшей
место с самого начала (достаточно часто сопровождающей недостаточность
соматическую), — она в равной степени является «структурной»;

• либо с психической дезорганизацией, наступившей до, во время или после
анализа. Во всех случаях, пациенты не попадают в категорию тех, кому показан анализ. В последнем случае — дезорганизации, наступившей после анализа, вследствие прекращения отношений с аналитиком, последний должен отдавать себе отчет в том, что отношения с ним, отношения фактические, ре­альные и аффективные (базовые отношения, как называет их К. Пара), оста­лись необходимы для пациента. Их нельзя прерывать, если нет других, столь же важных внешних отношений — как реальных, так и аффективных, кото­рые заняли бы их место (но в хорошем случае психоаналитик, без сомнения, посмотрел бы неблагожелательно на этот факт, который он рассматривал бы как «боковой перенос»). Во всяком случае, показания к анализу будут тогда столь же непрочными, как и психический аппарат пациента.

«Пациенты с соматическим способом выражения» — так можно назвать тех, кто во время спонтанной или спровоцированной регрессии (неизбежной в ходе анализа) развивает соматические симптомы (см. выше «структура»). Этот вариант также относится к «психопатологии с соматическим способом выражения»,

Не существует обычного общего течения ипохондрии в рамках соматической болезни, кроме того случая, когда ипохондрия является психической системой защиты, которая не устояла. Зато, усвоив именно эту систему защиты, определенные пациенты так и не выходят из соматических трудностей.

Проекции принимают участие в правильных психических механизмах, организация которых мало совместима с соматической болезнью. Не нужно смешивать проекции с первичным отсутствием различий между матерью и грудным мла­денцем, с которым можно столкнуться в некоторых соматических болезнях и как с феноменом фундаментальным, и как с феноменом регрессивным (однако вторич-1ые проекции будут, вне сомнения, результатом первичного отсутствия различий).

Ипохондрия не ставит особых вопросов в психосоматике. Она встречается главным образом у страдающих колитом и «болезненных». Психотерапии (в извест­ных случаях психоанализ) справляются — большей частью — состоящими за этим конфликтными проблемами (когда они являются конфликтами психическими, а не конфликтами реальности у пациентов с плохой психической организацией), так «с как с проективными проявлениями, не укорененными в психотической системе.

Можно говорить о «телесном прибежище» в той мере, в которой некоторые психические регрессии сопровождаются соматическими проявлениями, обладающи­ми полнотой регрессивной и стабилизационной ценности гомеостаза (вследствие образовавшихся в раннем детстве «рубцов» и соматических фиксаций). Я не риск­нул бы утверждать это относительно психических дезорганизации, которые раз­решаются серьезными соматическими болезнями. «Прибежище» — но не дезор­ганизация — имеет либидный характер.

Термин «замещающие удовлетворения» является спорным, так же как спорным является и удовлетворение от самой болезни (я не говорю о возможных вторичных выгодах), если только она не является конверсионной истерией. Однако бо­лезнь может становиться внутренним «объектом» для больного и содействовать его реорганизации, заменяя более или менее в определенной степени, объект поте­рянный, который являлся причиной первичной дезорганизации. Тогда можно наблюдать некоторую релибидинацию пациента (такие болезни, как рак или различные диабеты, развиваются тем временем своим путем).

Не должно смешивать защиты Я — постэдиповы по своему характеру — и защиту самой жизни как таковой. Пациенты с несуществующим Я (многие анали­тики не могут в это поверить) или с Я недооформленным (как это бывает при неврозах отношений или неврозах с плохой психической переработкой, то есть исключающей репрезентации предсознательного в их динамике, сведенной к реп­резентации вещей) защищают свою жизнь с помощью единственно доступных им пограничных биологических защит. Это имеет место и в случае с пролонгирован­ными психическими дезорганизациями, которые влекут за собой соматические дезорганизации (понятие прогрессирующих дезорганизации). Надо заметить, что психическим реорганизациям, редко бывающим спонтанными, насколько это из­вестно, замечательно помогает психотерапия (классический анализ как таковой является слишком фрустрирующим). Психические реорганизации влекут за со­бой реорганизацию биологических защит, которые не выдержали натиска про­грессирующей дезорганизации.