Статья 36. Организация контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по территориальной программе обязательного медицинского страхования

1. Контроль объемов, сроков и качества медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам медицинскими организациями в объеме и на условиях, соответствующих территориальной программе обязательного медицинского страхования и договору на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховыми медицинскими организациями в соответствии с порядком, установленным Федеральным фондом.

2. Контроль объемов, сроков и качества медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в рамках договора на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

3. Медико-экономический контроль осуществляется путем установления соответствия сведений об объемах оказанной медицинскими организациями медицинской помощи данным предъявленных реестров счетов по оплате медицинских услуг. Страховая медицинская организация обязана осуществлять медико-экономический контроль всех предъявленных к оплате счетов медицинских организаций.

4. Медико-экономическая экспертиза осуществляется путем установления соответствия фактических сроков предоставления, объемов предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации.

5. Медико-экономическая экспертиза осуществляется специалистом-экспертом – работником страховой медицинской организации, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в условиях обязательного медицинского страхования.

6. Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в целях выявления нарушений в оказании медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата, установления причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

7. Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется экспертом качества медицинской помощи страховой медицинской организации. Экспертом качества медицинской помощи является врач, имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет, прошедший соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в условиях обязательного медицинского страхования. Эксперт качества медицинской помощи проводит экспертизу качества медицинской помощи по своей основной медицинской специальности, определенной сертификатом специалиста.

8. Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

9. По результатам контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 37 настоящего Федерального закона, а также условиями договора на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

10. Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций по организации контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи, в том числе проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи. Территориальный фонд проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 настоящей статьи.

Статья 37. Порядок предъявления санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные в ходе контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования

1. Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, проведенных экспертами страховой медицинской организации, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, в соответствии с договором на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленным порядком проведения контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования.

2. Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность частичной или полной неоплаты затрат по оказанию медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым правилами обязательного медицинского страхования, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

3. Частичная или полная неоплата страховой медицинской организацией медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу причиненного по вине медицинской организации материального вреда в установленном законодательством Российской Федерации порядке.

Статья 38. Обжалование заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования

1. Медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд.

2. Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.

3. Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

4. Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом и оформляются решением территориального фонда.

5. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать решение в установленном законодательством Российской Федерации порядке.

Глава 9. Персонифицированный (индивидуальный) учет в системе обязательного медицинского страхования