Объяснения водителя

1. Фамилия, имя, отчество водителя.

2. Дата и время совершения дорожно - транспортного происшествия (ДТП).

3. Марка, модель и государственный регистрационный знак управляемого водителем транспортного средства.

4. Место совершения ДТП (___ км _____________ шоссе (автодороги); улица __________________ напротив дома N _________; перекресток улицы _______________________ и проспекта ________________________ и т.д.).

5. Исправность транспортного средства (в случае наличия неисправности - указать, в чем она выражена, когда обнаружена и какие меры приняты для ее устранения).

6. Направление движения (от населенного пункта ________________ в направлении города ___________; от улицы ______________ в направлении проспекта ________________).

7. Скорость движения в км/час.

8. Расположение транспортного средства на проезжей части (при наличии разметки - в какой полосе; при ее отсутствии или невозможности видеть - в метрах от правого (левого) края проезжей части (мнимой осевой линии).

9. Время суток (темное, светлое), видимость в метрах (при условии темного времени суток либо ограниченной видимости указать, какие световые приборы были включены на транспортном средстве).

10. Метеорологические условия на момент происшествия и состояние дорожного покрытия.

11. В зоне действия каких дорожных знаков проезжал водитель и произошло ДТП.

12. Если движение регулировалось, то какие были для водителя сигналы светофора (регулировщика), была ли их смена; указать в связи с этим соответствующие расстояния (в метрах) от транспортного средства до пересекаемой проезжей части (стоп - линии, железнодорожного шлагбаума, светофора и т.д.).

13. Расположение пассажиров и груза в транспортном средстве.

14. Наличие попутного и встречного транспорта, других участников дорожного движения.

15. Когда, на каком расстоянии водитель обнаружил препятствие (пешеход, транспортное средство, столб и т.п.).

16. Какие действия предпринял водитель для предотвращения происшествия (подача звукового и светового сигналов, торможение, изменение направления движения и т.п.).

17. Какие действия производились на месте ДТП после его совершения (убиралось ли транспортное средство с места ДТП и т.п.).

18. Нуждается ли водитель в медицинской помощи.

19. Настаивает ли на освидетельствовании на состояние опьянения других участников происшествия.

20. Были ли очевидцы происшествия, если да, то указать их данные.

21. При наличии других обстоятельств, не включенных в этот перечень, но влияющих на качество и полноту проверки по ДТП, в обязательном порядке давать им отражение в объяснениях участников ДТП.

Акт медицинского освидетельствования

на состояние опьянения лица, которое управляет

транспортным средством

" __" ____________ 200_ г.

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

__________________________________________________________________

Возраст (год рождения) ____________ Домашний адрес _______________

Где и кем работает (со слов освидетельствуемого) _________________

__________________________________________________________________

2. Кем направлен на освидетельствование, номер протокола

о направлении на медицинское освидетельствование _________________

__________________________________________________________________

(протокол подшивается ко второму экземпляру акта)

3. Место проведения освидетельствования __________________________

__________________________________________________________________

4. Дата и точное время начала освидетельствования ________________

5. Кем освидетельствован (врач, фельдшер) ________________________

6. Внешний вид освидетельствуемого (состояние одежды, кожных

покровов, наличие повреждений (ранения, ушибы, следы от инъекций)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7. Поведение (напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен,

эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив,

заторможен, жалуется ли на свое состояние (на что именно) ________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

8. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации ___

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

9. Речевая способность (связность изложения, нарушения

артикуляции, смазанность речи, результаты проведения пробы со

счетом) __________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

10. Вегетативно-сосудистые реакции (состояние сосудов кожных

покровов и видимых слизистых, потливость, слюнотечение) __________

__________________________________________________________________

Дыхание (учащенное, замедленное) _________________________________

Пульс ___________; артериальное давление _________________________

Зрачки (сужены, расширены, реакция на свет) ______________________

__________________________________________________________________

Нистагм при взгляде в стороны ____________________________________

11. Двигательная сфера ___________________________________________

Мимика (вялая, оживленная) _______________________________________

Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе, ходьба

с быстрыми поворотами, пошатывание при поворотах) ________________

__________________________________________________________________

Устойчивость в позе Ромберга _____________________________________

Точные движения (пальце-носовая проба и др.) _____________________

__________________________________________________________________

Дрожание век, языка, пальцев рук _________________________________

__________________________________________________________________

12. Имеются ли признаки нервно-психических заболеваний,

органического поражения центральной нервной системы, физического

истощения, перенесенных травм (со слов освидетельствуемого) ______

__________________________________________________________________

13. Сведения о последнем случае употребления алкоголя

и лекарственных средств: субъективные, объективные (по документам

и другим источникам) _____________________________________________

__________________________________________________________________

14. Запах алкоголя или другого вещества изо рта (какого именно) __

__________________________________________________________________

15. Наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе (заполняется с учетом

требований пункта 16 Инструкции по проведению медицинского

освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет

транспортным средством, и заполнению учетной формы 307/у-05 " Акт

медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица,

которое управляет транспортным средством", утвержденной Приказом

Минздрава России от 14 июля 2003 г. N 308, с изменениями,

внесенными Приказом Минздравсоцразвития России от 10 января

2006 г. N 1).

15.1. Первичное исследование с применением технических средств

(методов, медицинских технологий):

15.1.1. Время исследования, наименование технического средства

(метода, медицинской технологии), заводской номер технического

средства, дата его последней поверки (проверки), результат

исследования _____________________________________________________

__________________________________________________________________

15.1.2. Время исследования, наименование технического средства

(метода, медицинской технологии), заводской номер технического

средства, дата его последней поверки (проверки), результат

исследования _____________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

15.2. Исследование через 20 минут: время исследования,

наименование технического средства (метода, медицинской

технологии), заводской номер технического средства, дата его

последней поверки (проверки), результат исследования _____________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

16. Результаты лабораторного исследования биологических сред

(время отбора пробы, наименование среды, название лаборатории,

проводившей исследования, методы исследования, результаты

исследования, N заключения о результатах исследования) ___________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

17. Другие данные медицинского осмотра или представленных

документов _______________________________________________________

__________________________________________________________________

18. Точное время окончания освидетельствования ___________________

19. Заключение ___________________________________________________

20. Освидетельствование проведено (должность, подпись, расшифровка

подписи медработника, проводившего освидетельствование, дата

выдачи документа о подготовке медработника по вопросам проведения

медицинского освидетельствования и наименование наркологического

учреждения, на базе которого проводилась подготовка).

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Примечание. Акт может заполняться от руки или с использованием

технических средств (пишущих машинок, компьютеров).