![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Приложения. Образец индивидуального плана социального обслуживания ⇐ ПредыдущаяСтр 6 из 6
Приложение А
Образец индивидуального плана социального обслуживания
Перечень согласованных услуг: (нужное отметить)
1. Покупка и доставка на дом продуктов питания 2. Покупка и доставка на дом промышленных товаров первой необходимости 3. Сдача вещей в стирку, химчистку и доставка их обратно 4. Содействие в уборке квартиры 5. Содействие в оплате жилья и коммунальных услуг 6. Содействие в организации предоставления услуг предприятиями города 7. Оказание помощи в написании писем 8. Содействие в обеспечении журналами, газетами 9.Содействие в получении медицинской помощи в государственных лечебно- профилактических учреждениях 10. Содействие в обеспечении изделиями медицинского назначения и лекарственными средствами по рецептам врачей 11. Оказание психологической помощи 12. Содействие в госпитализации, сопровождение в учреждения здравоохранении 13. Посещение в период госпитализации в стационарных учреждениях 14. Помощь в получении путевок на санаторно-курортное лечение 15. Оказание помощи в оформлении документов 16. Содействие в получении установленных законодательством льгот 17. Оказание помощи по вопросам пенсионного обеспечения 18. Содействие в получении юридической помощи
Социальный работник ________ _________________________ Подпись (Ф. И. О.) Обслуживаемый (ая) гражданин (ка) ________________ ________________________ Подпись (Ф. И. О.) Заведующая отделением социальной помощи на дому ________________ ________________________________ Подпись (Ф. И. О.)
Приложение Б
Образец заявления о зачислении на социальное обслуживание в отделение социального обслуживания на дому Руководителю ООО УК «Новолетие»_________ __________________________________ (наименование учреждения социального обслуживания) от ________________________________ (Фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения) ___________________________________, зарегистрированного (ой) по месту жительства__________________________ ___________________________________ паспорт: серия ___________№_________ выдан ______________________________ Заявление Прошу принять на ____________________________________________ (постоянное, временное – указать на какой срок) обслуживание отделением___________________________________________ (наименование отделения учреждения социального обслуживания населения) С условиями приема и снятия с социального обслуживания (социально-медицинского обслуживания), перечнем оказываемых услуг, правилами поведения при социальном обслуживании ознакомлен(а) и согласен (а). Дата заполнения _____________ ______________ /__________________ (подпись заявителя) (Ф.И.О.заявителя) Заявление зарегистрировано: «______»_____________200___г. №_________ Заключение руководителя учреждения социального обслуживания________ _______________________________________________________ Подпись ______________ /_________________/ (руководителя) (Ф.И.О. руководителя) __________________
Приложения В
Заявление опекуна (попечителя) Руководителю ООО УК «Новолетие»_________ __________________________________ (наименование учреждения социального обслуживания) от ________________________________ (Фамилия, имя, отчество опекуна (попечителя, дата рождения) ___________________________________, зарегистрированного (ой) по месту жительства_________________________ ___________________________________ паспорт: серия ___________№_________ выдан ______________________________ опекунское удостоверение № _________ от «___» __________ 20___ г. Заявление Прошу принять на____________________________________________ (постоянное, временное – указать на какой срок) обслуживание отделением___________________________________________ (наименование отделения учреждения социального обслуживания населения) _____________________________________________________________. (Фамилия, имя, отчество гражданина, нуждающегося в социальном обслуживании на дому) С условиями приема и снятия с социального обслуживания, перечнем оказываемых услуг, правилами поведения при социальном обслуживании ознакомлен(а) и согласен (а). Дата заполнения _____________ ______________ /_________________/ (подпись опекуна (попечителя) (Ф.И.О.опекуна (попечителя) Заявление зарегистрировано: «______»_____________200___г. №_________ Заключение руководителя учреждения социального обслуживания ___________________________________________________________ Подпись ______________ /_________________/ (руководителя) (Ф.И.О. руководителя) _____________
Приложение Г
Образец медицинского заключения
Медицинское заключение о нуждаемости в предоставлении социального обслуживания на дому и отсутствии противопоказаний Ф. И. О. ________________________________________________ Дата, месяц и год рождения _________________________ Домашний адрес ____________________________________ Состояние здоровья: возможность к свободному передвижению, самообслуживанию (в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 22.08.2005 № 535) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Группа инвалидности ____________________________________ Консультации врачей-специалистов (по назначению участкового врача, врача общей практики) ___________________________________________________________________________________________________________________________________ Заключение участкового врача (терапевта, врача общей практики) о нуждаемости в обслуживании в отделении социального обслуживания на дому (специализированном отделении социально-медицинского обслуживания на дому) и отсутствии противопоказаний __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Главный врач поликлиники _______________ ___________________ (подпись) (расшифровка подписи) Дата выдачи, печать ________________
Приложение Д
Образец акта обследования социально – бытовых условий проживания гражданина, нуждающегося в социальном обслуживании на дому
АКТ обследования социально – бытовых условий проживания гражданина, нуждающегося в социальном обслуживании на дому I. Общие сведения 1.Фамилия____________имя________________отчество_____________ 2.Дата рождения____________телефон_______________________ 3.Регистрация по месту жительства ___________________________________________________________________________________________________________________________ 4.Образование________________________ 5.Последнее место работы_________________________ 6.Группа инвалидности ___________________ срок переосвидетельствования____________________________ причина инвалидности____________________ 7.Вид пенсии _________________________________________ II. Сведения о родственниках 1.Состав семьи: ___________________________________________ (указать: одиноко проживающий, одинокая супружеская пара, проживает с родственниками) 2. Сведения о членах семьи___________________________________________ (фамилия, имя, отчество, возраст, социальный статус, место работы, адрес, телефон) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Обеспечение родственниками ухода: _____________________________________________________________ (какие виды помощи оказывают, периодичность) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3. Причины, по которым родственники не могут осуществлять уход__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Есть ли проблемы или напряженная обстановка в семье? да/нет III. Условия проживания 1. Жилищные условия: ________________________________ (отдельная квартира, комната в коммунальной квартире, в общежитии, частный дом) 2. Коммунальные удобства: ________________________________ (указать наличие центрального отопления, водопровода, горячей воды, канализации) 3.Санитарно – гигиенические условия проживания: ___________ (хорошие, удовлетворительные, плохие) IV. Способность к самообслуживанию 1. Определение способности к самообслуживанию
2. Определение способности самостоятельного передвижения
3.Используемые вспомогательные средства для передвижения________________________________________ (костыли, ходунки, трости, кресло - коляска,) _____________________________________________________________________________________________ V. Дополнительные сведения 1.Причины обращения о приёме на социальное обслуживание на дому______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2. Вредные привычки____________________________________________________ (имеет ли место злоупотребление алкоголем, наркотиками, проводилось ли лечение) 3.Другие сведения, которые гражданин хочет сообщить___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Все сведения, изложенные в настоящем акте, предоставлены мною в добровольном порядке и соответствуют действительности. Личная подпись гражданина_________________________________ (подпись) (ф.и.о.- расшифровка подписи) VI. Заключение комиссии по итогам обследования: __________ (краткое обоснование заключения) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ VII. Перечень необходимых социальных услуг_________________ (указать наименование услуг и кратность проведения) ___________________________________________________________________________________________________________________________________
|