Синдром Ди Джорджи (Ди Георге) (гіпо-, аплазия тимуса).

(Шифр МКБ-10 D 82.1)

Синдром Ди Джорджи (СДД) - изолированный Т-клеточный иммунодефицит. Характеризуется триадой клинических проявлен: гипоплазия тимуса и/или паращитовидных желез и врожденным пороком сердца. Составляет 5-10% общего количества первичных иммунодефицитов.

Специфический дефект. Дисембриогенез: порок развития третьего-четвертого глоточных карманов, возникающий между шестой и десятой неделями гестации, приводящий к нарушению развития тимуса, щитовидной и паращитовидних желез. Вовлечение первого и второго жаберных карманов приводит к порока развития лицевых структур, а заинтересованность пятого кармана проявляется широким спектром врожденных пороков сердца с частым вовлечением дуги аорты.

Локализация дефекта в хромосоме: 22qII.

Клинические особенности. в большинства больных отмечаются диспластические черты лица. Наиболее характерны диспластичные ушные раковины, гипертелоризм, широкая переносица, “рыбий рот”, антимонголоидный разрез глаз. В части детей наблюдаются и более грубые аномалии, такие как микрогнатия и незаращение твердого и мягкого неба. Гипокальциемия различной степени тяжести и отсутствие тени вилочковой железы при рентгенографии грудной клетки относятся к частым проявлениям. Гипопаратиреоидизм проявляется гипокальциемическими судорогами, которые возникают с первых дней жизни. Во всех больных отмечается задержание умственного развития. Врожденные пороки сердца и магистральных сосудов также относятся к наиболее характерным и тяжелым признакам заболевания. Т-клеточный иммунодефицит приводит к рецидивирующим вирусным, паразитарным, бактериальным инфекциям и микозам. Однако уровень сывороточных иммуноглобулинов у таких больных не нарушен. У детей могут возникать необычные, вплоть до смертельного ісходу, реакции при вакцинации живыми, аттенуірованими вакцинами вируса кира, полиомиелита, при вакцинации БЦЖ (Табл. 8).

Иммунологические исследования: 1) лимфоцитопению; 2) снижение количества и активности Т-лимфоцитов; 3) диссоциация между сниженными уровнями Т- и NK-клеток и повышенным содержанием В-лимфоцитов, 4) нормальные или повышенные уровни антител, 5) снижение кожных реакций гиперчувствительности замедленного типа. Способность продуцировать антитела на определенных антигены сниженная из-за отсутствия Т-хелперов (Табл. 9).

Лечение. Используются пересадка тимуса; введение гормонов тимусу с заместительной целью; симптоматическая терапия. При наличии тяжелых пороков, в основном определяющих прогноз для жизни, пересадка тимуса считается недостаточно обоснованной. Если пациент переживает 6-месячный возраст, наблюдается постепенное спонтанное восстановление Т-клеточного иммунитета.

В примере 3 представлена иммунограмма больного К., 10 лет. Больной с раннего детства часто болеет вирусными заболеваниями, 3 – 4 раза в год ОРВИ, лечение кори проводилось в ОРИТ инфекционной больницы, перенес мононуклеоз, наблюдался герпес-Зостер, имеется хроническое рецидивирующее герпетическое поражение кожи лица, выделены кандиды в стуле. В 4 месяца оперирован по поводу врожденного порока сердца, незаращения междредсердной перегородки. Поставлен диагноз: синдром Ди Джорджи. Больной регулярно проходит курсы иммуномодулирующей терапии (виферон, иммунофан, галавит, гропринозин, циклоферон), противогрибковые препараты. На иммунограмме отмечается резкое угнетение B-клеточного звена иммунитета, относительный нейтрофильный лейкоцитоз с явлениями незавершенного фагоцитоза, снижением активности фагоцитов.

Пример 3. Пациент К., 10 лет.

Лимфоцитарная дисгенезия (Синдром Незелофа, французский тип) (Шифр МКБ-10 D81.4)

Лимфоцитарная дисгенезия (синдром Незелофа) – количественная и качественная недостаточность Т-системы в результате атрофии тимуса и лимфатических узлов. Нарушение дозревания предшественников Т-лімфоцитів, что ведет к их функциональной неполноценности; аутосомно-рецисивний тип наследования. Характеризуется отсутствием клеточных реакций иммунологической защиты при нормальном содержании иммуноглобулинов в плазме крови. Проявляется в первые недели и месяцы жизни. Рудиментарный тимус; малое количество тимоцитов; отсутствуют тельца Хасселла.

Клинические проявления: отмечаются задержка роста, развития ребенка, затяжной септический процесс с гнойно-воспалительными очагами во внутренних органах и коже; рецидивирующие пневмония, диарея, экзема, лімфаденіти, гиперплазия лимфоидной ткани.

Виражена склонность к инфекционным агентам: бактериям (туберкулез, листерии, кишечная палочка, сальмонеллы), вирусов: (герпес, Ебштейн-Бар, рота вирусы, аденовирусы, энтеровирусы), простейших (пневмоцисты, токсоплазмы, криптоспоридиумы) и грибам (кандіда, криптококи, нокардія).

Иммунологическое исследование: В периферической крови отмечается лимфоцитопения, крайне низкое содержание T-лимфоцитов; норма В-лимфоцитов; резко угнетена реакция бласттрансформации лимфоцитов; слабо выражена реакция ГЗТ. Содержание иммуноглобулинов всех классов в крови – в пределах нормы или повышено. Снижено образование специфических иммуноглобулинов.

Дети чаще погибают в первые месяцы жизни от сепсиса.

Лечение: трансплантация стволовых клеток.

Хронический слизисто-кожный кандидоз.

Специфический дефект. Селективный дефицит ответа Т-клеток на Candida- антиген. Гуморальный ответ не нарушен.

Клинические особенности. Характеризуется хроническим поражением кожи, ногтей, волосистой части председателя и слизевых оболочек, которые вызывает Candida albicans. В основе заболевания лежит уникальный дефект реагирования Т-ланки иммунитета: на фоне нормального количества Т-лімфоцитів и их нормального проліферативної ответа на фітогемагглютинин отмечается резкое снижение способности Т-лімфоцитів активироваться и продуцировать лимфокіни (в частности, фактор, что інгібує миграцию макрофагов) в присутствии антигена Candida albicans. При этом ответ на других антигени может быть не нарушенной. Кожные тесты гиперчувствительности замедленного типа на антиген Candida также негативные. Вместе с тем, гуморальный ответ на антиген Candida не нарушена. Характерные аутоімунні эндокринные заболевания (Табл. 8, 9).

В лечении используют симптоматическую протимикозну терапию. Есть указания на применение трансферного фактора и пересадки тимуса.