Лечение. Ложный сустав по происхождению делится на врожденный и приобретенный.

Классификация

Ложный сустав по происхождению делится на врожденный и приобретенный.

По виду псевдартроз подразделяется на фиброзный без потери костного вещества, фиброзно-синовиальный сустав или истинный и ложный сустав с потерей костного вещества или болтающийся.

Приобретенные ложные суставы подразделяются на гипертрофические и атрофические.

При атрофическом ложном суставе имеется закругленные и сглаженные концы отломков или их конусовидная деформация. Развивается замыкательная пластинка сустава, происходит заращение костномозгового канала на концах отломков. Конец одного отломка может иметь сферическую форму в виде суставной головки, а другой отломок вогнут наподобие суставной впадины. В новообразованном суставе имеются все составные части нормального сустава: капсула, суставная полость с суставной жидкостью и хрящ, покрывающий сочленяющиеся концы костей. Со временем в новообразованном суставе происходит постепенное увеличение амплитуды движений.

Для гипертрофического ложного сустава характерно небольшая ширина щели, утолщение концов отломков рядом со щелью и неровные контуры щели.

Этиология

Причины, приводящие к образованию ложных суставов, делят на общие и местные. К общим относятся: нарушение питания, авитаминозы, тяжелые, длительно протекающие заболевания (туберкулез, системные заболевания крови, эндокринные расстройства и др.). При этих состояниях снижаются компенсаторно-приспособительные реакции организма, угнетается репаративная регенерация костной ткани.

Среди местных причин наиболее вероятными являются нарушения методики лечения, интерпозиция мягких тканей, дефект костной ткани и осложнения перелома хроническим воспалением кости.

Ложные суставы

Признаком формирующегося ложного сустава является отсутствие консолидации перелома в сроки, которые вдвое или втрое превышают средние сроки сращения костей. Морфологическая картина заживления перелома, заканчивающегося образованием ложного сустава, резко отличается от той, которая наблюдается при полном заживлении переломов. При ложных суставах отчетливо выявляются признаки, свидетельствующие о низкой репаративной регенерации костной ткани: отсутствие в области перелома достаточного количества остеогенных элементов, состояние ишемии, разрастание рубцовой ткани и др.

Лечение

Оперативное лечение

Лечение больных с ложным суставом оперативное. Приступая к лечению, необходимо помнить о генетической предрасположенности больного и факторах, способствующих ее реализации. Поэтому нужно создать возможность быстрого восстановления микроциркуляторного русла и достаточного количества морфогенетических белков кости в зоне регенерации. Существует несколько способов оперативного устранения ложного сустава. Общим для них является удаление рубцов и фиброзной спайки между отломками и отсечение склерозированных участков кости на концах отломков с целью обнажения тканей, хорошо снабжающихся кровью и, следовательно, обладающих высокой регенераторной способностью.

Первый способ: после рассечения тканей в подчелюстной области и обнажения ложного сустава иссекают рубцы, окружающие отломки, и фиброзную спайку; с помощью циркулярной пилы, фрезы или фиссурного бора отпиливают концы отломков до появления губчатой кости и активного капиллярного кровотечения. Обычно между отломками образуется костный дефект. Отломки репони-руют, контролируя их положение по восстановлению нормального контакта зубов и сравнивая длину оперируемой половины челюсти с интактной половиной, подбирают толстую мини-пластину и к ней шурупами фиксируют отломки нижней челюсти.

Учитывая, что замещение дефекта потребует больше времени, чем сращение перелома, и нагрузка на каждый шуруп будет более длительной, рекомендуется вводить в каждый отломок по 3— 4 шурупа, чтобы уменьшить нагрузку на каждый из них. Обусловлено это тем, что повышенная нагрузка на шуруп передается на кость и превышение физиологических возможностей кости приводит к ее резорбции, расшатыванию шурупа или выпадению его. Это в свою очередь неизбежно ведет к расшатыванию отломков и неблагоприятному исходу операции.

Опиливание концов отломков и последующая их резорбция способствуют выделению в рану морфогенетических белков кости (МБК), которые стимулируют трансформацию перицитов в остеогенные клетки. Однако этого количества МБК часто бывает недостаточно, поэтому рекомендуется выполнять свободную остеопластику нижней челюсти, т.е. ввести в дефект костный трансплантат, при рассасывании которого будут выделяться дополнительные порции МБК. В качестве трансплантата могут быть использованы измельченные кусочки отпиленной от концов отломков кости; кусочки коркового слоя кости, взятые долотом от участков челюсти по соседству с ложным суставом; свободный измельченный аутотрансплантат из ребра или гребня подвздошной кости; измельченный аллотрансплантат (предпочтительно лиофилизированный). Измельченный трансплантат указан не случайно. Экспериментально установлено, что остеоиндуктивная потенция трансплантата прямо зависит от его размера, массы и поверхности [Сумароков Д.Д., 1988; Сумароков Д.Д., Швырков М.Б., Гуткин Д.В., 1991; Shvyrkov M.B., 1996]. Суммарная поверхность измельченного трансплантата во много раз больше, чем монолитного такой же массы. Следовательно, при рассасывании многочисленных кусочков кости выделится больше МБК и в более короткие сроки, чем при резорбции монолитного трансплантата. После введения трансплантата в дефект рану послойно зашивают и дренируют.

В послеоперационном периоде назначают медикаментозную терапию, направленную на нормализацию функционирования микроциркуляторного русла.

Второй способ устранения ложного сустава может быть осуществлен только с использованием компрессионно-дистракционного аппарата (КДА). Здесь возможны два варианта: бескровный и кровавый, т.е. без обнажения и с обнажением костных отломков, что зависит от типа ложного сустава. Обычно при небольших дефектах тела нижней челюсти (до 4 см) с помощью КДА выполняют остеопластику местными тканями [Швырков М.Б., 1984].

Первый вариант показан при гипертрофическом ложном суставе. После закрепления КДА на отломках нижней челюсти приступают к сильной компрессии концов отломков. Это продолжается несколько дней и направлено на раздавливание и последующее рассасывание фиброзной спайки и замыкающей пластинки на концах отломков. При этом выделяются морфогенетические белки из костной и мягких тканей, которые и стимулируют регенерацию этих тканей. Образующиеся сосуды быстро прорастают из одного отломка в другой, что способствует образованию костной бластемы. Сигналом к началу дистракции служит обнаруживаемая на рентгенограммах резорбция концов отломков и легкая тень первичной костной мозоли. Обычно эти изменения удается наблюдать через 2—2, 5 нед компрессии. После этого приступают к дистракции до восстановления прикуса и длины поврежденной половины челюсти. Для созревания, т.е. минерализации такой небольшой костной мозоли, в среднем требуется месяц. Прочность костной мозоли проверяют мануально и решают вопрос об удалении КДА.

Второй вариант устранения псевдоартроза показан при атрофическом типе ложного сустава. После наложения КДА на нижнюю челюсть обнажают и опиливают концы отломков, как это было описано выше. Создают компрессию концов отломков, добиваясь с помощью боров и фрез их контакта на всем протяжении образованных раневых поверхностей. Спустя 7—10 дней, когда образовалась первичная ангиогенная костная мозоль, приступают к дистракции отломков до восстановления прикуса и длины тела нижней челюсти. После минерализации костного регенерата КДА снимают.

Преимущества остеопластики местными тканями с использованием КДА перед свободной костной пластикой для ликвидации ложного сустава состоят в том, что образующемуся после дистракции костному регенерату не грозит опасность быть отторгнутым или резорбированным остеокластами без восстановления утраченной кости, этот регенерат не нагнаивается, что иногда случается со свободными трансплантатами. К недостаткам следует отнести некоторое ограничение в поведении больного вследствие наружного расположения аппарата. Однако к этому неудобству больные быстро привыкают и, закрыв аппарат самодельным чехлом, свободно перемещаются даже на городском транспорте.

Ортопедическое лечение

Ортопедические мероприятия при ложных суставах как основной метод лечения применяются в случаях, если имеются противопоказания к костной пластике или она откладывается на значительное время. Противопоказания к костно-пластическим операциям в основном связаны с общим состоянием организма (слабость и истощение) и отказом больного от хирургического вмешательства.

Выбор конструкции протеза зависит от наличия и состояния оставшихся зубов, величины и топографии дефекта. Однако существует общий принцип конструирования зубных протезов при ложных суставах: изготовление протезов из двух половин соот-ветственно двум фрагментам и подвижное соединение их между собой. Такая конструкция обусловлена тем, что единый базис приводит к перегрузке опорных тканей и зубов вследствие разнонаправленной смещаемости каждого фрагмента. При подвижном соединении двух половин протеза функциональная перегрузка уменьшается.

Разработано много способов подвижного соединения базисов протеза. Оригинальные конструкции протезов предложены И. М. Оксманом. Это протез с односуставным соединением и с двусуставным соединением. Первая конструкция применяется при малой подвижности, вторая - при большой смещаемости отломков челюсти.

Протезирование зубов является обязательным при лечении ложного сустава оперативным способом. В данном случае ортопедическое лечение является неотъемлемой частью комплексной восстановительной терапии.

Список литературы

1. Бернандский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия ЧЛО, М. 1999

2. https://www.best-dentist.ru/articles/surgery/188/

3. https://fzoz.ru/bolezni/povrezhdeniya-chelyustno-litsevoi-oblasti