Диагностика ХОБЛ

Диагноз ХОБЛ должен предполагаться у каждого человека, у которого имеются кашель, избыточная продукция мокроты и/или одышка. Необходимо учитывать у каждого больного фак­торы риска развития заболевания. При наличии любого из указанных симптомов необходимо провести исследование функции внешнего дыхания. Приведенные признаки не являются диагно­стически значимыми в отдельности, но наличие нескольких из них повышает вероятность заболевания. Хронический кашель и избыточная продукция мокроты часто задолго предшеству­ют вентиляционным расстройствам, приводящим к развитию одышки.

Ключевые симптомы для постановки диагноза ХОБЛ

Хронический кашель: беспокоит больного постоянно или же периодически; чаше наблюдает­ся в течение дня, реже ночью. Кашель — один из ведущих симптомов болезни, его исчезновение при ХОБЛ может свидетельствовать о снижении кашлевого рефлекса, что следует рассматривать как неблагоприятный признак.

Хроническая продукция мокроты: в начале заболевания количество мокроты небольшое. Мок­рота имеет слизистый характер и выделяется преимущественно в утренние часы. Однако, при обострении заболевания ее количество может возрасти, она становится более вязкой, меняется цвет мокроты.

Одышка: прогрессирующая (усиливается со временем), перепетирующая (ежедневная). Уси­ливается при нагрузке и во время респираторных инфекционных заболеваний.

Действие факторов риска в анамнезе:

- курение и табачный дым:

- промышленная пыль и химикаты:

- дым домашних отопительных приборов и гарь от приготовления пиши.

При клиническом обследовании определяются удлиненная фаза выдоха в дыхательном цикле, над легкими — при перкуссии легочный звук с коробочным оттенком, при аускультации легких — ослабленное везикулярное дыхание, рассеянные сухие хрипы.

Диагноз подтверждают исследованием функции внешнего дыхания.

Определение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и подсчета индекса ОФВ/ФЖЕЛ. Рентгенография органов грудной клетки. Исключение заболеваний, проявляющихся аналогичными клиническими симптомами.

Оценка симптомов

Скорость прогрессирования и выраженность симптомов ХОБЛ зависит от интенсивности воздействия этиологических факторов и их совокупного действия. В типичных случаях болезнь дает о себе знать в возрасте старше 40 лет.

Кашель является наиболее ранним симптомом, появляющимся к 40—50 годам жизни. К это­му же времени в холодные сезоны начинают возникать эпизоды респираторной инфекции, не связываемые в начале в одно заболевание. Впоследствии кашель принимает каждодневный харак­тер, редко усиливаясь ночью. Кашель, как правило, малопродуктивный; может носить приступо­образный характер и провоцироваться вдыханием табачного дыма, переменой погоды, вдыхани­ем сухого холодного воздуха и рядом других факторов окружающей среды.

Мокрота выделяется в небольшом количестве, как правило, утром и имеет слизистый харак­тер. Обострения инфекционной природы проявляются усугублением всех признаков заболевания, появлением гнойной мокроты и увеличением ее количества, а иногда задержкой ее выделения. Мо­крота имеет вязкую консистенцию, нередко в ней обнаруживаются «комочки» секрета. При обост­рении заболевания мокрота становится зеленоватого цвета, может появляться неприятный запах.

Бронхолегочная инфекция — хотя и частая, но не единственная причина обострения. Наря­ду с этим возможно развитие обострения заболевания в связи с повышенным действием экзоген­ных повреждающих факторов или с неадекватной физической нагрузкой. В этих случаях призна­ки поражения респираторной системы бывают менее выраженными. По мере прогрессирования заболевания промежутки между обострениями становятся короче.

Одышка по мере прогрессирования заболевания может варьировать от ощущения нехватки воздуха при привычных физических нагрузках до выраженных проявлений в покое.

Одышка, ощущаемая при физической нагрузке, возникает в среднем на 10 лет позже появле­ния кашля. Одышка является поводом для обращения к врачу большей части пациентов и основ­ной причиной нетрудоспособности и тревоги, связанной с заболеванием. По мере снижения ле­гочной функции одышка становится все более выраженной. При эмфиземе дебют заболевания возможен с одышки. Это происходит в тех ситуациях, когда человек контактирует на производст­ве с мелкодисперсными (менее 5 мкм) полютантами, а также при наследственном дефиците  1-антитрипсина, приводящем к раннему развитию панлобулярной эмфиземы.

Для количественной оценки степени тяжести одышки используется шкала одышки Medical Research Council Dyspnea Scale (MRC) (см. приложение).

Больные ХОБЛ обращаются к врачам, как правило, с жалобами на кашель, отделение мокро­ты и нарастающую по своей интенсивности одышку.

Анамнез

Особенность развития ХОБЛ состоит в том. что длительность развития заболевания может насчитывать несколько десятилетий. Коварство этого заболевания состоит в том. что оно долго не дает клинических проявлений и протекает бессимптомно.

При изучении анамнеза желательно установить частоту, продолжительность и характеристи­ку основных симптомов обострений и оценить эффективность проводимых ранее лечебных меро­приятий. ХОБЛ является первично хроническим заболеванием.

Так, развернутая клиническая картина болезни при табакокурении наступает через 20—Ю лет от того времени, когда человек стал регулярно курить. В стандартах Американского Торакально­го Общества подчеркивается, что появлению первых клинических симптомов у больных ХОБЛ обычно предшествует курение по крайней мере 20 сигарет в день на протяжении 20 и более лет. В связи с этим при беседе с больным необходимо указать стаж курения, количество сигарет, ко­торые пациент выкуривает в день (интенсивность курения).

Если больной курит или курил, то необходимо также изучить анамнез курения и рассчитать индекс курящего человека (ИК) «пачка/лет» по формуле:

ИК (пачек/ iem) = ^{К0Атеств0} выкуриваемых сигарет в день х стаж курения (годы)

20

ИК > 10 пачек/лет является достоверным фактором риска развития ХОБЛ.

Существует и другая расчетная формула индекса курящего человека. Количество сигарет, вы­куриваемых в течение дня, умножается на число месяцев в году, в течение которого человек ку­рит. Если результат превысит 120, то необходимо рассматривать пациента как злостного куриль­щика. При наличии кашля и мокроты эти симптомы должны оцениваться как проявления брон­хита курящего человека («курильщика»).

ХОБЛ длительное время протекает без ярких клинических признаков, по крайней мере боль­ные люди активных жалоб на кашель и выделение мокроты не предъявляют. В этих ситуациях врач при беседе с такими пациентами должен использовать специальные опросники, ответы на предлагаемые вопросы которых помогают пациенту более четко охарактеризовать состояние сво­его здоровья, а врачу получить более четкую информацию.

При сборе анамнеза рекомендуется тщательно проанализировать эпизоды кашля, его продол­жительность, характер, время возникновения и обратить внимание на повышенную продукцию мокроты. Особого внимания заслуживает появление крови в мокроте, что дает основание заподо-

зрить иную причину кашля: рак легких, туберкулез и бронхоэктазы.

При расспросе больного необходимо обратить внимание и оценить следующие параметры:

1) индивидуальные факторы риска у каждого конкретного больного; болезнь может значи­тельно нарастать в своих проявлениях, когда у одного и того же человека соединены несколько факторов риска: табакокурение, контакт с промышленными полютантами, инфекционные забо­левания дыхательных путей, другие негативные факторы внешней среды, генетическая предрас­положенность;

2) динамику развития симптомов;

3) частоту обострений и госпитализаций по поводу ХОБЛ:

4) принимаемые лекарственные препараты, регулярность их приема:

5) наличие сопутствующих заболеваний: болезней сердца (ИБС. АГ), патологии желудочно-
кишечного тракта и др.

Оценка объективного статуса

Результаты объективного обследования пациентов ХОБЛ зависят от степени выраженности бронхиальной обструкции и эмфиземы, наличия таких осложнений, как дыхательная недостаточ­ность и хроническое легочное сердце. Однако результаты обследования не всегда отражают тя- жесть заболевания. Даже такие признаки, как дискоординация дыхательных движений и цент­ральный цианоз, не всегда характеризуют степень обструкции дыхательных путей, а отсутствие клинических симптомов не исключает наличие ХОБЛ у пациентов.

Осмотр больного должен проводиться тщательно, следует уделять внимание внешнему виду больного человека, его поведению, реакции дыхательной системы на разговор, движению по ка­бинету.

Приступая к исследованию органов грудной клетки необходимо обратить внимание на чис­ло дыхательных движений за одну минуту и сопоставить этот показатель с одышкой. Тахипноэ и одышка могут не коррелировать в своих проявлениях.

При осмотре грудной клетки следует обращать внимание на ее форму и участие в акте дыха­ния. Грудная клетка приобретает бочкообразный характер (особенно при эмфизематозном типе ХОБЛ), происходит ограничение экскурсии нижнего края легких. Западение межреберных про­межутков — один из диагностических признаков повышенной работы дыхания.

При перкуссии грудной клетки отмечается коробочный перкуторный звук; нижние границы легких опущены в среднем на одно ребро, что связано с развитием эмфиземы.

Аускультативная картина легких может характеризоваться преобладанием эмфиземы или бронхиальной обструкции. Так, у больных с эмфиземой легких дыхание ослабленное везикуляр­ное. Напротив, у больных с выраженной бронхиальной обструкцией главным аускультативным симптомом являются сухие, преимущественно свистящие хрипы, усиливающиеся при форсиро­ванном выдохе, имитации кашля, в положении лежа на спине.

При необратимой бронхиальной обструкции преобладают стойкие признаки дыхательной не­достаточности, нарастает легочная гипертензия, формируется хроническое легочное сердце. Вы­явить признаки компенсированного легочного сердца при физикальном обследовании затрудни­тельно. Тоны сердца прослушиваются с трудом. По мере прогрессирования заболевания у таких больных определяется диффузный цианоз, усугубляется одышка. Наблюдается сначала транзиторная, а затем и постоянная гипоксия и гиперкапния, нередко повышается вязкость крови, что обусловлено вторичной полицитемией. Формируется декомпенсированное легочное сердце, уве­личивается в размерах печень, появляются периферические отеки.

Таблица 2. Основная клиническая характеристика ХОБЛ при тяжелом течении

При тяжелом течении и необратимой бронхиальной обструкции выделяют две этнические формы заболевания: эмфизематозную и бронхитическую. основные различия которых приведены в табл. 2.

Выделение двух форм ХОБЛ имеет прогностическое значение. Так. при эмфизематозной форме развитие легочного сердца происходит в более поздних стадиях по сравнению с бронхитической формой. На практике чаше встречаются больные со смешанной формой заболевания.

Резюмируя вышеизложенное, следует подчеркнуть, что данные физикального обследования недостаточны для установления диагноза ХОБЛ. Они дают ориентиры для дальнейшего направ­ления диагностического исследования с применением инструментальных и лабораторных ме­тодов.

Исследование функции внешнего дыхания

Исследование ФВД является важнейшим этапом в диагностике ХОБЛ. Это исследование не­обходимо для постановки диагноза, определения степени тяжести заболевания, подбора индиви­дуальной терапии, оценки эффективности ее проведения, уточнения прогноза течения заболева­ния и проведения экспертизы трудоспособности.

Для выявления пациентов на ранних этапах развития ХОБЛ всем пациентам с хроническим кашлем и продукцией мокроты, наличием в анамнезе факторов риска, даже при отсутствии одыш­ки должна выполняться спирометрия.

У больных с обструктивными заболеваниями органов дыхания при постановке функционального диагноза необходимо измерить форсированную жизненную емкость легких — ФЖЕЛ, объел форсированного выдоха за первую секунду — ОФВ,, определить соотношение этих параметре] (ОФВ./ФЖЕЛ).

Наиболее чувствительным параметром в диагностике ограничения воздушного потока являет­ся отношение ОФВ/ФЖЕЛ. Этот параметр является определяющим на всех стадиях ХОБЛ и при всех степенях тяжести заболевания. Снижение ОФВ/ФЖЕЛ менее 70% в период ремиссии болезни свидетельствует об обструктивных нарушениях, независимо от степени тяжести ХОБЛ.

Определение процентного соотношения ОФВ/ФЖЕЛ является наиболее удобным в клинической практике, поскольку универсально применимых абсолютных значений ОФВ, и ФЖЕЛ нет. Снижение ОФВ/ФЖЕЛ менее 70% является ранним признаком ограничения скорости воздушного потока даже при сохранении ОФВ, > 80% от должной величины. Обструкция считается хронической, если она реги­стрируется как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.

Величина ОФВ, в постбронходилатационной пробе отражает стадию и степень тяжести заболевания.

Определение объема пиковой скорости выдоха (ПСВ) — самый простой и быстро выполнимый метод оценки состояния бронхиальной проходимости, но имеющий низкую чувствитель­ность. Значения ПСВ могут долго оставаться в пределах нормы у больных ХОБЛ. Данным метол характеризуется и низкой специфичностью при ХОБЛ. так как снижение значений ПСЗ может быть и при других заболеваниях органов дыхания.

Вместе с тем пикфлоуметрия может быть использована как скрининговый метод для выяв­ления группы риска развития ХОБЛ и установления негативного влияния различных полютантов. При ХОБЛ определение ПСВ является необходимым методом контроля 8 период обострения заболевания и особенно на этапе реабилитации пациентов.

Бронходилатационный тест

Тест проводится при первичном обследовании вне обострения заболевания. При проведении бронходилатационного теста оценивается изменение величины ОФВ:

• для определения максимально достигаемых показателей ОФВ_: и установления стадии и сте­пени тяжести ХОБЛ;

• для исключения БА (положительный тест);

• для оценки эффективности терапии, принятия решения о тактике лечения и объеме тера­пии;

• для определения прогноза течения заболевания.