Выбор назначаемого препарата и дозы.

В качестве бронходилатационных агентов в форме дозируемых ингаляторов при проведении тестов у взрослых рекомендуется назначать с учетом тяжести течения ХОБЛ [16. 17]:

• |3.-агонисты короткого действия (сальбутамол 2 — 4 дозы = 200—Ю0 мкг) с измерением
бронходилатационного ответа через 15—30 мин;

• анти.холинергические препараты — ипратропия бромид (4 дозы = 80 мкг) с измерением
бронходилатационного ответа через 30—45 мин.

Для ингаляциии вышеупомянутых препаратов с помошью небулайзера рекомендуются следу­ющие дозировки:

• ингаляция раствора сальбутамола в дозе 2, 5—5 мг через небулайзер с последующим
исследованием (через 15—30 мин) бронходилатационного ответа;

• ингаляция раствора ИБ в дозе 500 мкг через небулайзер с последующим исследованием (че­
рез 30—45 мин) бронходилатационного ответа:

• ингаляция раствора беродуала в дозе 2 мл (1 мг фенотерола и 500 мкг ипратропия бромида) через
небулайзер с последующим исследованием (через 30—45 мин) бронходилатационного ответа.

Во избежание искажения результатов и для правильного выполнения бронходилатационного теста необходимо отменить проводимую терапию в соответствии с фармакокинетическими свойст­вами принимаемого препарата (р, -агонисты короткого действия — за 6 часов до начала теста, дли­тельно действующие Р₂-агонисты — за 12 часов, пролонгированные теофиллины — за 24 часа) [18].

Способ расчета бронходилатационного ответа

Обратимость обструкции - величина вариабельная и у одного и того же больного может быть разной в периоды обострения и ремиссии заболевания.

Выбор используемого индекса обратимости зависит от клинической ситуации и конкретной причины, в связи с которой исследуется обратимость. Использование показателя обратимости, в меньшей степени зависимого от исходных параметров, позволяет осуществлять более корректный сравнительный анализ данных разных исследователей [19, 20|.

Наиболее простым способом является измерение бронходилатационного ответа по абсолют­ному приросту ОФВ, в мл [ОФВ. абс. (мл) = ОФВ дилат. (мл) — ОФВ исх. (мл)]. Очень распро­странен метол измерения обратимости отношением абсолютного прироста показателя ОФВ,. вы­раженного в процентах, к исходному [ДОФВ, % исх.]:

ЛОФВ uc.U%) = ^[°^{ФВ дШат}- ^(МЛ) ~ °^ФВиСХ- ^Ш)] * 100%

ОФВ, исх. (Ма)

Достоверный бронходилатационный ответ по своему значению должен превышать спонтан­ную вариабельность, а также реакцию на бронхолитики у здоровых лиц. Поэтому, величина приро­ста ОФВ.^15% от должного и > на 200 мл признана н качестве маркера положительного бронходилатационного ответа; при получении такого прироста бронхиальная обструкция считается обрати­мой [17, 21].

При оценке бронходилатационного теста важно учитывать нежелательные реакции со сторо­ны сердечно-сосудистой системы: тахикардию, аритмию, повышение АД. а также появлению та­ких симптомов, как возбуждение или тремор.

Мониторирование ОФВ,

Важным методом, позволяющим подтвердить диагноз ХОБЛ, является мониторирование ОФВ, - ежегодное спирометрическое определение этого показателя. В зрелом возрасте в норме отмечается ежегодное падение ОФВ, в пределах 30 мл в год. Проведенные в разных странах круп­ные эпидемиологические исследования позволили установить, что для больных ХОБЛ характер­но падение показателя ОФВ, более 50 мл в год [21].

Лабораторно-инструментальная диагностика Анализ мокроты

Исследование мокроты является обязательной диагностической процедурой. Цитологическое исследование мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса и его выражен­ности, а также позволяет выявить атипичные клетки. Учитывая пожилой возраст большинства больных ХОБЛ, всегда должна существовать онкологическая настороженность. Если врач сомне­вается в диагнозе, то рекомендуется провести несколько (3—5) цитологических исследований под­ряд. Также применяется метод изучения индуцированной мокроты, т.е. собранной после ингаля­ции гипертонического раствора хлористого натрия. Этот способ получения мокроты и ее после­дующего исследования более информативен для выявления атипичных клеток.

У больных ХОБЛ мокрота носит, как правило, слизистый характер, главными ее клеточны­ми элементами являются макрофаги. При обострении заболевания мокрота приобретает гнойный характер, возрастает ее вязкость. Увеличение количества мокроты, ее высокая вязкость и желтый или зеленый цвет — это признаки обострения инфекционного воспалительного процесса.

Для ориентировочного выявления групповой принадлежности возбудителя используют оцен­ку результатов при окраске мазков по Граму.

Культуральное микробиологическое исследование мокроты следует проводить при неконтро­лируемом прогрессировании инфекционного процесса для подбора рациональной антибиотикотерапии.

Анализ крови

Клинический анализ крови относится к обязательным методам обследования больного. При обострении заболевания, как правило, наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ. При стабильном течении ХОБЛ существенных изменений содер­жания лейкоцитов периферической крови не отмечается. С развитием гипоксемии у больных ХОБЛ формируется полицитемический синдром, который характеризуется повышением числа эритроцитов, высоким уровнем гемоглобина, низкой СОЭ. повышением гематокрита (у жен­щин > 47%. у мужчин > 52%) и повышенной вязкостью крови. Данные изменения в анализе крови характерны для больных с тяжелым течением ХОБЛ бронхитического типа.

Рентгенологические методы

Рентгенография органов грудной клетки является обязательным исследованием при поста­новке диагноза ХОБЛ. При первичном рентгенологическом обследовании проводится исключе­ние других заболеваний, сопровождающихся аналогичными с ХОБЛ клиническими симптомами, в частности, рака легких и туберкулеза. Рентгенография органов грудной клетки проводится в задне-передней и боковых проекциях. При установленном диагнозе ХОБЛ в период обострения за­болевания рентгенологическое обследование позволяет исключить пневмонию, спонтанный пневмоторакс в результате разрыва булл и другие осложнения, в том числе плевральный выпот.

При легкой степени ХОБЛ существенные рентгенологические изменения, как правило, не обнаруживаются.

При бронхитическом варианте ХОБЛ данные рентгенологического исследования позволяют получить важную диагностическую информацию о состоянии бронхиального дерева: повышенная плотность стенок бронхов, деформация бронхов.

Особенно информативна рентгенологическая диагностика для выявления и оценки эмфизе­мы легких. В задне-передней проекции регистрируется уплощение и низкое расположение диа­фрагмы, а в боковой проекции — значительное увеличение ретростернального пространства (при­знак Соколова). Угол, образуемый линиями диафрагмы и передней грудной клетки при эмфизе­ме легких, составляет 90° и больше (в норме он острый). Для эмфизематозного варианта ХОБЛ ха­рактерно обеднение сосудистого рисунка легких.

Развитие легочного сердца, как правило, проявляется гипертрофией правого желудочка, а уве­личенная тень сердца распространяется преимущественно в переднем направлении, что опре­деляется в ретростернальном пространстве; заметно подчеркнуты сосуды корней легких. Установ­лена корреляционная связь между давлением в легочной артерии и диаметром ее нисходящей час­ти (рентгенологические методы не являются определяющими в диагностике легочного сердца).

При проведении шаговой пробы перед больным ставится задача пройти как можно большую дистанцию за 6 мин, после чего регистрируется пройденное расстояние. Во время исследования рекомендуется мониторировать SaO,. Больной со снижением ОФВ, до 1, 0 л (* 40% от должных значений этого параметра) обычно проходит за это время около 400 м.

Эхокардиография

Позволяет выявить и оценить признаки легочной гипертензии, дисфункции правых и левых отделов сердца, определить степень выраженности легочной гипертензии.

Бронхологическое исследование

Выполняется при проведении дифференциального диагноза ХОБЛ с другими заболеваниями (в том числе рак, туберкулез), проявляющимися аналогичной респираторной симптоматикой, а также для оценки состояния слизистой бронхов.

Исследование включает:

• осмотр слизистой бронхов:

• взятие бронхиального содержимого для последующих исследований.
Возможно включение также следующих методов:

• бронхоальвеолярного лаважа с определением клеточного состава с целью уточнения харак­
тера воспаления:

• биопсии слизистой оболочки бронхов.

Качество жизни

Качество жизни - интегральный показатель, определяющий адаптацию больного: < наличию болезни и возможность выполнения привычных для больного функций, связанных с его социаль­но-экономическим положением на работе и в быту. Для определения качества жизни применяются специатьные опросники. Наиболее известным является опросник Госпиталя Святого Георгия |22|.

При формулировке диагноза ХОБЛ указывается тяжесть течения заболевания: легкое течение (I стадия), среднетяжелое течение (II стадия), тяжелое течение (III стадия) и крайне тяжелое течение (IV стадия), обострение шш ремиссия заболевания, обострение гнойного бронхита (если име-ется); ншичие осложнений (легочное сердце, дыхательная недостаточность, недостаточность кро­вообращения), указать факторы риска, индекс курящего человека. Рекомендуется указывать этническую форму ХОБЛ (эмфизематозная, бронхитическая) при тяжелом течении заболевания.

Номенклатура ХОБЛ в соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти X пересмотра (1992 г.) представлена в приложении.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальный диагноз ХОБЛ и 5А

В практической работе важно различать ХОБЛ и БА, так как существуют принципиально раз­ные подходы к их лечению. Клинические особенности этих заболеваний во многом определяют­ся морфологией воспаления дыхательных путей (табл. 3).

Приведенные данные свидетельствуют о существенных различиях воспаления при БА и ХОБЛ. Одним из последствий этого является разная эффективность ГКС. Установлено, что по­следние не оказывают существенного влияния на темп снижения бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ. Вероятно, это объясняется тем. что нейтрофилы, как основные участники воспа­ления дыхательных путей при этом заболевании устойчивы к действию ГКС. Известно, что ГКС