Объективное исследование

Патогенез

Хронический воспалительный процесс трахеобронхиального дерева, легочной паренхимы и сосудов (повышение количества макрофагов, Т-лимфоцитов и нейтрофилов)

Выделение медиаторов: лейкотриен В4, интерлейкин 8, ФНО и других, способных повреждать структуру легких и поддерживать воспаление

Дисбаланс протеолитических ферментов, антипротеиназ и оксидативный стресс

Этапность в развитии ХОБЛ

1. Гиперсекреция слизи
2. Дисфункция мерцательного эпителия
3. Воспаление и склероз в стенке бронха
4. Бронхиальная обструкция
5. Эмфизема легких
6. Нарушение газообмена
7. ДН
8. Легочная гипертензия
9. Легочное серцде
10. Хроническая гипоксия
11. Компенсаторный эритроцитоз (вторичная полицитемия с повышением вязкости крови и нарушениями микроциркуляции)
12. Усугубление вентиляционно-перфузионного несоответствия

Рефлекс Эйлера-Лиестранда (локализованный спазм), рефлекс Китаева – генерализованно. Следовательно, легочная гипертензия.

Клиника

Наиболее ранним симптомом (к 40-50 годам жизни) является кашель. В холодные сезоны возникают эпизоды респираторной инфекции, не связываемые в одно заболевание.

Мокрота выделяется в небольшом (редко больше 60 мл\сут) количестве утром, имеет слизистый характер.

Одышка при физической нагрузке возникает в среднем на 10 лет позже появления кашля. Однако возможен дебют заболевания с одышки.

Обострения инфекционной природы проявляются усугублением признаков заболевания, появлением гнойной мокроты и увеличением ее количества.

Основные признаки, позволяющие заподозрить ХОБЛ

Хронический кашель

Интермиттирующий или ежедневный. Часто бывает в течение всего дня.

Хроническое отхождение мокроты

Любой случай хронического отхождения мокроты может указывать на ХОБЛ

Одышка

Прогрессирующая, персистирующая. Усиливается при физической нагрузке и респираторных инфекциях.

Воздействие факторов риска в анамнезе

Курение табака, профессиональные поллютанты и химикаты. Дым от кухни и отопления в домашних условиях.

Если присутствует какой-либо из перечисленных признаков, следует заподозрить ХОБЛ и провести исследование функции внешнего дыхания

Объективное исследование

Осмотр

Признаки эмфиземы легких – увеличенный передне-задний размер грудной клетки, расширенные межреберные промежутки. При выраженной эмфиземе – бочкообразная форма грудной клетки, надключичные ямки выпячены (заполнены расширенными верхушками легких), шея кажется короткой и утолщенной. При хронической ДН и легочной гипертензии отмечаются «теплый» акроцианоз, набухшие шейные вены.

Перкуссия

Коробочный звук над легкими, расширение границ легких, ограничение их подвижности при дыхании. Вследствие этого из-под края реберной дуги может выступать мягкий безболезненный край печени при нормальных ее размерах.

В случае выраженной эмфиземы может полностью не определяться абсолютная тупость сердца.

Аускультация

В легких – рассеянные сухие хрипы различного тембра. По мере прогрессирования болезни к кашлю присоединяется свистящее дыхание, наиболее ощутимое при ускоренном выдохе.

Иногда аускультативные феномены в легких не определяются и для их выявления появления пациенту необходимо сделать форсированный выдох.

При выраженной эмфиземе изменяется аускультативная картина: появляется ослабленное везикулярное дыхание, уменьшается выраженность хрипов, выдох удлиняется.

Классическим признаком является свистящий выдох и удлиненное время выдоха (более 5 с), которые свидетельствуют о бронхиальной обструкции.

Диагностика

Обязательные методы: физикальные, функция внешнего дыхания, анализ крови, цитологическое исследование мокроты, рентгенологическое исследование, ЭКГ.

Лабораторные методы исследования

- исследование мокроты

Цитологическое – дает информацию о характере воспалительного процесса и его выраженности

Микробиологическое (культуральное) исследование целесообразно при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса и подборе рациональной антибиотикотерапии. Является дополнительным методом.

- исследование крови

Клинический анализ. При стабильном течении ХОБЛ существенных изменений содержания лейкоцитов периферической крови не происходит. При обострении – нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ.

С развитием гипоксемии у больных ХОБЛ формируется полицитемический синдром, для которого характерно изменение гематокрита (гематокрит больше 47% у женщин и больше 52% у мужчин), повышение числа эритроцитов, высокий уровень гемоглобина, низкая СОЭ и повышенная вязкость крови.

Гематокрит – отношение количества эритроцитов к объему плазмы.

- рентгенологическое исследование органов грудной клетки

Увеличение прозрачности легочной ткани за счет эмфиземы, низкое стояние купола диафрагмы, ограничение ее подвижности, увеличение ретростернального пространства, что характерно для эмфиземы.

- КТ легких

Дополнительный метод, проводится по специальным показаниям, позволяет количественно определить морфологические изменения легких, в первую очередь, эмфизему, четко выявить буллы (возможен спонтанный пневмоторакс), их локализацию и размеры.

- ЭКГ

Признаки гипертрофии правых отделов сердца, однако ее ЭКГ-критерии резко изменяются из-за эмфиземы. Данные ЭКГ в большинстве случаев позволяют исключить кардиальный генез респираторной симптоматики. ST-ЭКГ появляется.

- бронхологическое исследование (фибробронхоскопия)

Является дополнительным для больных ХОБЛ. Оно проводится для оценки состояния слизистой оболочки бронхов и дифдиагноза с другим и заболеваниями легких.

- исследование функции внешнего дыхания (спирография)

Обязательным является определение ЖЕЛ, форсированной ЖЕЛ, объема формированного выдоха за 1 сек (ОФВ1), максимальной скорости выдоха на уровне 75, 50 и 25% (МСВ 75-25)

Наиболее показателен для ХОБЛ отношение ОФВ1\ФЖЕЛ. Индекс Тиффно.