Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь

Дата выдачи «»_____ 20_ г.*

1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу (далее — гражданин): _{________________________________________________________}

2. Дата рождения: __________________ 3. Пол: ____________ '

4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина (заполняется при наличии законного представителя): ___________________________________________

Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации):

Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы, категория «ребенок-инвалид» (нужное подчеркнуть).

Степень ограничения способности к трудовой деятельности: _________________________________________________________________'

(заполняется при повторном направлении)

8. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:

(заполняется при повторном направлении)

9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).

10. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу __________________________________________________________________________________________________ I

(указать должность, профессию, специальность, J

квалификацию и стаж работы по указанной должности, профессии, специальности, j

квалификации; в отношении неработающих граждан сделать запись: «не работает») I

Наименование и адрес организации, в которой работает гражданин: ' __________________________________________

Условия и характер выполняемого труда: _________________

Основная профессия (специальность): _________________________________

Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория, звание): __________________________________________________________________

Наименование и адрес образовательного учреждения: _______________________________________________________________ Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): __________________________

Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение: ______________________________________________________________________

Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую помощь, с________года.

История заболевания (начало, развитие, течение, частота и длительность обострений, проведенные лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия и их эффективность): ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (подробно описывается при первичном направлении; при повторном направлении отражается динамика за период между освидетельствованиями, детально описываются выявленные в этот

период новые случаи заболеваний, приведших к стойким нарушениям функций организма)

20. Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошлом заболевания, травмы, отравления, операции, заболевания, по которым отягощена наследственность, дополнительно в отношении ребёнка указывается, как протекали беременность и роды у матери, сроки формирования психомоторных навыков, самообслуживания,
познавательно-игровой деятельности, навыков опрятности и ухода за собой, как протекало раннее развитие (по возрасту, с отставанием, с опережением»: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(заполняется при первичном направлении)

21. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):

22. Результаты проведенных мероприятий по медицинской реабилитации в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (заполняется при повторном направлении, указываются конкретные виды восстановительной терапии, реконструктивной хирургии, санаторно-курортного лечения, технических средств
медицинской реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, а также сроки, в которые они были предоставлены; перечисляются функции организма, которые удалось компенсировать или восстановить полностью или частично, либо делается отметка, что положительные результаты отсутствуют): _________________________________________________________________________________________________________________________

23.Состояние гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу (указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и врачами других специальностей): ____________________________________________________________________________________________________________________________

24. Результаты дополнительных методов исследования (указываются результаты проведенных лабораторных, рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых, психологических, функциональных и других видов исследований):

_______________________________________________________________________

25. Масса тела (кг)________, рост (м)_____________индекс массы тела.

26. Оценка физического развития: нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть).

27. Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть).

28. Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть).

29. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:

а) код основного заболевания по МКБ: _________________________________

б) основное заболевание_______________________________________________

в) сопутствующие заболевания __________________________________________

в) осложнения: ______________________________________________________

30. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

31. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий (нужное подчеркнуть).

32...Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

33. Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное подчеркнуть): для установления инвалидности, степени ограничения способности к трудовой деятельности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах, для разработки (коррекции) индивидуальной программы реабилитации инвалида (программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания), для другого (указать): __________________________________________________ I

34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для формирования или коррекций индивидуальной программы реабилитации инвалида, программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________(указываются конкретные виды восстановительной терапии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), реконструктивной хирургии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, заключение о санаторно-курортном лечении с предписанием профиля, кратности, срока и сезона рекомендуемого лечения, о нуждаемости в специальном медицинском уходе лиц, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, о нуждаемости в лекарственных средствах

для лечения последствий несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, другие виды медицинской реабилитации)

Председатель врачебной комиссии:

(подпись) __________(расшифровка подписи)

Члены врачебной комиссии:,, ___________________________

(подпись)_________ (расшифровка подписи)

(подпись)________ (расшифровка подписи)

(подпись)___________ (расшифровка подписи)

МП.

Подлежит возврату в организацию,

оказывающую лечебно-профилактическую

помощь, выдавшую направление на

медико-социальную экспертизу

Обратный талон

(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы и его адрес)

1. Фамилия, имя; отчество гражданина: ______________________________

2. Дата освидетельствования_____________________________________

3. Акт №_______ медико-социальной экспертизы.

4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы:

а) код основного заболевания по МКБ________________________________

б) основное заболевание: ___________________________________________

в) сопутствующие заболевания: ______________________________________

Нумерация подпунктов дана в соответствии с официальным текстом документа

в) осложнения: __________________________________________________

5. Виды нарушений функций организма и степень их выраженности (согласно классификации, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. №535 (зарегистрирован в Минюсте России 13 сентября 2005 г. №6998)):

__________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Ограничение основных категорий жизнедеятельности и степень их выраженности (согласно классификации и критериям, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. №535): ____________________________________________________________________________________________________________________________

7. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы:

установлена инвалидность первой, второй, третьей группы, по категории «ребенок-инвалид» (нужное подчеркнуть);

определена первая, вторая, третья степень ограничения способности к трудовой деятельности (нужное подчеркнуть);

причина инвалидности______________________________________________________________________________________________________________________

степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: ________________________________________________________

дата переосвидетельствования: ______________________________________

рекомендации по медицинской реабилитации: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

рекомендации по профессиональной, социальной, психолого-педагогической реабилитации: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Причина отказа в установлении инвалидности: ______________________________________________________________________________________________________________________

9. Дата отправки обратного талона «___»_______________20 г.

Руководитель Федерального

государственного учреждения

медико-социальной экспертизы _______________ ___________________

(подпись) (расшифровка подписи)