Учебный материал

Наркоз – это измененное физиологическое состояние, характеризующееся обратимым угнетением ЦНС, которое проявляется выключением сознания, потерей чувствительности (в первую очередь болевой) и рефлекторных реакций, снижением тонуса скелетной мускулатуры.

Воспроизведение данного состояния с помощью фармакологических средств имеет свою определенную историю. Так, например, с именем Го­рация Уэллса связано применение на практике закиси азота (1844), а первую демонстрацию эфирного наркоза у человека осуществил в 1846 г. Уильям Мортон. Хлороформный наркоз в акушерской практике приме­нил впервые Джеймс Симпсон (1847).

В военно-полевых условиях наркоз применял в эти же годы великий русский хирург Н.И. Пирогов и Ф.И.Иноземцев. В 1929 году для общей анестезии был впервые применен циклопропан, в 1935 - тиопентал, а в 1956 - галотан (фторотан).

Несмотря на то, что средства для наркоза (общие анестетики) в клинической практике применяются уже более cта лет, молекулярный механизм их действия до конца остается неизученным. Существует несколько теорий развития наркоза, которые с разных точек зрения пытаются объяснить механизмы влияния средств для наркоза на функциональную активность коры головного мозга и восходящих отделов ретикулярной фармации. К наиболее популярным теориям наркоза относят следующие:

- Липидно-водная (липидная) - Г.Мэйер и Э.Овертон (1899, 1901) - построена на существовании прямого параллелизма между способно­стью средств для наркоза растворяться в липидах мембран альвеол, попадать в кровь, проникать в ЦНС и оказывать негативное влияние на функцио­нальную активность нейрональных мембран.

- Теория поверхностного давления - развитие наркоза связыва­ет со снижением поверхностного давления мембран клеток и изменением их электрофизиологических свойств и энзиматической активности.

- Теория ингибирования энергии продукции/утилизации - ос­нована на снижении энергии продукции мозга, связанной с блокадой ме­таболических процессов и использованием кислорода (теория нарушения окисли­тельных процессов).

- Теория микрокристаллов (клатратов) - (Полинг, 1961) - по этой теории средства для наркоза за счет связей с гидрофобными зонами молекул белка клетки образуют кристалло-гидраты, являющиеся плохим проводни­ком электричества. При этом нарушается процесс дальнейшего возбуждения нейронов.

- Теория оккупации мембран - согласно этой теории общие анестетики занимают поверхность мембран, что приводит к снижению поверхностно­го давления в мембранах, закрытию ионных каналов.

- Теория флюидизации мембран – общие анестетики растворяются в мембранных липидах и повышают текучесть (жидкостность) мембран, что обычно может возникать только при повышенных температурах. В этих условиях нарушается способность мембран регулировать ионные процессы в каналах.

К сожалению, универсальной теории наркоза, по-видимому, быть не может. Это связано с различной избирательностью действия различных средств для наркоза на те или иные синаптические образования ЦНС, что определяется спецификой строения мембран клеток, медиаторов и физико-химических свойств самих общих анестетиков.

Скорость воздействия ингаляционных анестетиков на ЦНС зависит от следующих факторов:

а) растворимость анестетика в крови\воде: чем меньше растворимость средства для наркоза в крови, тем быстрее возрастает его концентрация в крови быстрее действие на ЦНС

б) концентрация во вдыхаемом воздухе: чем она больше, тем больше концентрация вещества в альвеолах и в артериальной крови. И тем быстрее наступит наркоз.

в) легочная вентиляция: чем больше частота и глубина дыхания, тем быстрее растет концентрация вещества в крови и быстрее наступает наркоз.

г) интенсивность легочного кровотока: чем сильнее легочный кровоток, тем больше объем крови для анестетика и тем медленнее увеличивается его концентрация в крови, тем медленнее начинается действие средства для наркоза.

д) градиент концентрации между артериальной и венозной кровью: градиент концентрации зависит от поглощения анестетика тканями, если ткани захватывают анестетик, то в легкие возвращается кровь с меньшим содержанием вещества.

Элиминация (удаление): чем быстрее анестетик элиминируется из ЦНС, тем быстрее наступает пробуждение. Элиминация зависит от тех же факторов, что и захват анестетика.

Сравнительным показателем эффективности средств для ингаляционного наркоза является минимальная альвеолярная концентрация (МАК) — это альвеолярная концентрация ингаляционного анестетика, которая предотвращает движение 50% пациентов в ответ на стандартизованный стимул (например, разрез кожи).

Классификация средств для наркоза (в зависимости от способа введения):

Средства для ингаляционного наркоза:

летучие жидкости - этиловый эфир, фторотан (галотан), энфлуран, изофлуран, десфлуран, севофлуран, метоксифлуран.

газы - закись азота, ксенон.

Средства для неингаляционного наркоза:

препараты короткого действия - пропанидид (сомбревин)

препараты средней продолжительности действия - кетамин (калипсол), мидазолам, диазепам, гексенал (гексобарбитал), тиопентал-натрий.

препараты длительного действия - натрия оксибутират

Несмотря на способ введения общего анестетика в организм, а также его вида, классический наркоз состоит из нескольких стадий. Правда, специфика фармакологических свойств конкретного средства может заметно изменить нижеприведенную классическую схему наркоза.

I стадия - стадия анальгезии (рауш-наркоз) - длится от момента введения препарата до потери сознания. Характеризуется снижением болевой чувствительности. Другие виды чувствительности, тонус скелет­ных мышц и рефлексы сохранены (нарушены только функции коры). В эту стадию можно производить кратковременные операции (вскрытие гнойника, удаление зуба и др.)

II стадия - стадия возбуждения - характеризуется утратой сознания, возникновением речевого и двигательного возбуждения, повышением АД и всех рефлексов.

III стадия хирургического наркоза - характеризуется постепенным угнетением всех рефлексов, снижением тонуса скелетных мышц с сохранением дыхания и кровообращения.

1-ый уровень (поверхностный наркоз):

- зрачки сужены

- зрачки реагируют на свет

- роговичный рефлекс сохранен

- движение глазных яблок сохранено

- поверхностные рефлексы угнетены

- дыхание глубокое и ритмичное

2-ой уровень (легкий наркоз):

- глазные яблоки фиксированы

- зрачки не реагируют на свет

- роговичный рефлекс исчезает

- наблюдается расслабление скелетных мышц

- рефлексы с глотки и гортани отсутствуют

- дыхание ритмичное, но слабое

3-ий уровень (глубокий наркоз):

- незначительное расширение зрачка

- снижение АД

- учащение пульса

- скелетные мышцы полностью расслабляются

4-ый уровень (сверхглубокий наркоз):

- дыхание поверхностное, частое

- выраженное снижение АД

- значительная тахикардия (частый пульс)

IV стадия - пробуждения (выхода из наркоза) - начинается через несколько минут после прекращения введения средства для наркоза. Скорость пробуждения зависит от скорости выведения лекарственного средства из организма и быстроты восстановительных функций ЦНС и других органов. Затем возникает сон (следствие остаточного торможе­ния), развивается вялость, сонливость, которые сохраняются в течение 1-3 дней, и ретроградная амнезия.

При передозировке средств для наркоза IV стадия характеризуется следующими симптомами:

- прекращение дыхания

- резкое снижение АД

- максимальное расширение зрачков и остановка сердечной деятельности.

С целью более быстрого воспроизведения состоя­ния наркоза, уменьшения отрицательных эффектов и последующих осложнений применяют введение комбинаций средств для наркоза. При этом наблюдается синергизм в их действии. Различают следующие виды наркоза:

• Смешанный наркоз - применение смеси из двух или более средств для наркоза: например - смесь закиси азота и фторотана (галотана).

• Комбинированный наркоз - сочетание неингаляционного с ингаляционным наркозом. (Впервые этот способ был разработан в России в 1909 г. Н.П. Кравковым и С.П.Федоровым.)

• Потенцированный наркоз - применение нескольких средств, тормозящих различные отделы ЦНС, для премедикации перед основным наркозом: м орфин или фентанил для угнетения болевых центров, хлорпромазин или дроперидол для угнетения ретикулярной формации, миорелаксанты для снижения тонуса мышц, атропин для снижения отрицательных рефлексов со стороны блуждающего нерва.

• Нейролептаналгезия - использование сочетания анальгетика фентанила инейролептика дроперидола для потенцирования анальгезирующего действия. Сознание при этом сохраняется.