Местная анестезия.

Во многих областях хирургии, где эндотрахеальный наркоз не является облигатным и единственно возможным способом обезболивания, остаются целесообразными методы инфильтрационной и регионарной анестезии, как наиболее простые и безопасные.

Сущность местной анестезии заключается в блокаде болевых импульсов из области операции, осуществляемой на разных уровнях, начиная от нервных рецепторов и завершая сегментами спинного мозга с сохранением сознания.

Болевые импульсы образуются при раздражении свободных нервных окончаний. Их специфичность ограниченна. Нервные волокна, идущие от них, объединяются в нервных стволах, затем входят в состав задних корешков спинного мозга. Совершив перекрест по tractus spinotalamicus lateralis, импульсы поднимаются в thalamus, где происходит их переключение на другие отделы головного мозга. Пути проведения болевых импульсов могут прерываться в разных местах.

В соответствии с уровнем блока различают следующие виды местной анестезии: терминальная (блокада рецепторов, посредством), орошения слизистых раствором местного анестетика – что приводит к прерыванию импульсов в самом начале рефлекторной дуги; инфильтрационная (блокада рецепторов и мелких нервов), проводниковая (блокада нервов и других сплетений). Эпидуральная и спинномозговая анестезия являются особым видом проводниковой анестезии, где блокада осуществляется на уровне задних корешков спинного мозга.

Показания к местной анестезии определяются ее достоинствами:

простота технического выполнения, минимальная токсичность, д остаточная эффективность, применение при противопоказании к наркозу

Противопоказания: непереносимость больным анестезирующих средств, вследствие повышенной индивидуальной чувствительности, возраст менее 10 лет, наличие у больного психического заболевания, наличие воспалительных или рубцовых изменений в тканях.Кроме того местная анестезия противопоказана как основной вид при длительных и травматических оперативных вмешательствах, а также при операциях, требующих искусственной вентиляции легких.

Механизм действия анестетиков: обладая липидотропностью, молекула анестетика сосредотачивается в мембранах нервных волокон, при этом они блокируют функцию натриевых каналов, препятствуя распространению потенциала действия. При воздействии анестетика рецепторы теряют способность воспринимать раздражения и становиться невозможным проведения нервного импульса.

В зависимости от химической структуры местные анестетики делят на 2 группы: э фирного типа-производные прокаина (новокаина), хлорпрокаин и тетрокаин (дикаин) или амидного типа - производные лидокаина (пролокаин, мепивакаин, бупивакаин или маркаин). Местные анестетики эфирного типа подвергаются быстрому гидролитическому разрушению в тканях и через определенный промежуток времени теряют свою эффективность - здесь допустимы повторные инъекции препарата.Возможны аллергические реакции.

Местные анестетики амидного типа не претерпевают гидролитического разрушения в тканях, выделяясь из организма в неизменном виде или же подвергаются частичному распаду в печени. При повторных введениях следует учитывать максимально допустимую дозу. Аллергических реакций не вызывают.

Анестетики эфирного типа: 1. Новокаин (прокаин, пенкаин)- малотоксичен. Для инфильтрационной применяется анестезии 0, 25% раствор; для проводниковой эпидуральной и спинномозговой анестезии используют более концентрированные растворы (0, 5%, 1, 0% и 2, 0%). При проведении операции под м\а не следует расходовать более 1000 мл 0, 25% р-ра новокаина на 1 час операции.

2. Дикаин (пантокаин)- хорошо всасывается через слизистые оболочки и поэтому применяется для производства поверхностной анестезии слизистых оболочек (0, 5; 1; 2; 3% растворы); и для проведения эпидуральной анестезии. Для инфильтрационной анестезии он не пригоден, так как в 10 раз токсичнее новокаина.

Анестетики: имеющие амидную структуру (группа лидокаина)

1. Лидокаин - не вызывает раздражения в тканях. Обезболивающий эффект в 2 раза превышает таковой у новокаина. При поверхностной анестезии действие в 4 раза выше, чем у дикаина. Анестезия (инфильтрационная, проводниковая) наступает через 1 минуту. Преимущество лидокаина перед новокаином (про-каином) состоит в том, что он обладает эффективностью, как при инфильтрационном введении, так и при поверхностной аппликации.

2. Пиромекаин - 0, 5-1-2% растворы в ампулах. Максимальная доза -1000мг. Применяют в основном, для поверхностной анестезии слизистых оболочек дыхательных путей и в офтальмологии.

3. Бупивакин (маркаин) - один из наиболее распространенных современных препаратов для инфильтрационной и проводниковой анестезии (спиномозговой – 0, 5-1%. Максимальная доза 2 мг на 1 кг массы тела. В 2-3 раза сильнее лидокаина.

4. Тримекаин (мезокаин) - 0, 25; 0, 5; 1, 2% растворы. Максимальная суточная доза -2г. Превосходит новокаин по анестезирующему эффекту, более продолжительный. Применяют при всех видах местной анестезии, но чаще при эпидуральной и проводниковой анестезии. В зависимости от уровня анестезии и способа ее достижения, с учетом места воздействия анестетика на нервную систему выделяют различные виды местной анестезии.

1.Терминальная анестезия. Применяют только для обезболивания слизистых оболочек, чаще всего в клиниках уха, горла, носа, в офтальмологии, а также при проведении эндоскопических исследований. Слизистые покрывают анестезирующими препаратами путем смазывания, опрыскивания или капельным введением анестетиков. Наиболее пригодны для этих целей раствор дикаина или 0, 5%-2% раствор лидокаина.

Местное обезболивание по А.В Вишневскому, названное им методом «ползучего инфильтрата», обеспечивается послойным введением под давлением 0, 25% раствора новокаина в анатомические футляры человеческого тела. Распространяясь в них обезболивающий раствор, омывает нервные ветви и окончании, вызывает немедленное обезболивание. Непременным условием этого вида обезболивания является тугая послойная инфильтрация тканей обезболивающим раствором по ходу операционного разреза, при постоянной смене скальпеля и шприца с раствором новокаина: инфильтрация - разрез.

Метод проводниковой анестезии основан на прерывании проводимости волокон нерва анестетиком. Анестезирующий раствор вводят в нерв или периневральную клетчатку. Нерв окружен оболочками на всем протяжении, поэтому пользуются более концентрированными растворами (1-2%) р-р новокаина, лидокаина, тримекаина. При стволовой регионарной анестезии раствор анестетика вводится эндоневрально (непосредственно в нервный ствол) или периневрально - в клетчатку окружающую нерв. В амбулаторной практике при операциях на пальцах кисти наиболее часто используют метод Оберста-Лукашевича. Анестезию проводят по боковым поверхностям пальца, желательно под жгутом; через 5-10 минут наступает анестезии всего пальца. При травмах с множественными переломами ребер проводят блокаду межреберных нервов, вводя по 10-15 мл 1% раствора новокаина под нижний край ребер.

Эпидуральная анестезия является разновидностью проводниковой анестезии. Обезболивающий эффект достигается за счет блокады чувствительных и двигательных корешков спинного мозга анестезирующим препаратом, введенным в эпидуральное пространство между наружным и внутренним листками твердой мозговой оболочки спинного мозга. Анестезия узлов пограничного ствола при распространении анестетика через межпозвоночные отверстия, ведет к блокаде, обратимому параличу вазомотроных волокон и вследствие этого расширению артериол и снижению артериального давления за счет перераспределения крови.

Техника пункции эпидурального пространства. Инъекцию необходимо проводить по медиальной линии на уровне III-IV поясничного позвонка. Спинной мозг оканчивается на уровне II поясничного позвонка. Больной находится в положении либо лежа, на боку, или сидя. Для увеличения промежутков между остистыми отростками, больной максимально наклоняется вперед. Линия, образованная гребнями подвздошных костей, перекрещивается с телом IV позвонка, здесь начинают анестезию кожи. Затем иглой Бира с мандреном в строго сагиттальной плоскости прокалывают кожу, подкожную клетчатку и подлежащие связки. Мандрен извлекают, к игле присоединяют шприц, заполненный физиологическим раствором с пузырьком воздуха, иглу продвигают до желтой связки, а затем через нее. При этом ввести раствор анестетика не удается, пузырек воздуха в шприце сжимается. После прохождения связки пузырек расширяется, и раствор легко начинает поступать внутрь. Такое исчезновение сопротивления (Симптом Долиотти). Основной признак проникновения в перидуральное пространство, куда вводят 5 мл анестезирующего раствора. Анестетик может быть введен однократно, но возможна и установка катетера через просвет иглы с дробным введением анестетика, как во время, так и после операции.

Осложнения при эпидуральной анестезии:

1. Сосудистый коллапс - в результате паралича вазоконстрикторов, иннервируемых симпатической нервной системой в анестезируемой области происходит перераспределение крови (депонирование), сопровождающееся падением давления.

2. Тотальный спинномозговой блок - при случайном проколе твердой мозговой оболочки и введении анестезирующего раствора с его последующим распространением в спинномозговой жидкости, т.к. при эпидуральной анестезии дозировка анестезирующего вещества в 10 раз выше, чем при спинномозговой, в результате его быстрого распространения до продолговатого мозга развивается коллапс и паралич дыхания (тотальный спинномозговой блок.)