Стратегия повышения сердечного индекса для достижения заранее предопределенного произвольного повышенного уровня, не рекомендуется.

Степень А.

Обоснование. Два больших проспективных клинических испытания включавших реанимационных больных с тяжелым сепсисом не смогли продемонстрировать преимуществ от повышения доставки кислорода до сверхнормального уровня при помощи добутамина (37, 38). Цель интенсивной терапии должна быть в достижении адекватного уровня доставки кислорода или не допустить тканевой гипоксии вследствие низкого кровотока.

H. СТЕРОИДЫ.

Внутривенные кортикостероиды (гидрокортизон 200-300мг/сутки, в течение 7 дней, поделенный на 3 или 4 введения, или непрерывной инфузией), рекомендуются пациентам с септическим шоком, которым, несмотря на адекватное возмещение жидкости, требуются вазопрессоры для поддержания адекватного артериального давления.

Степень С.

Обоснование. Одно многоцентровое РКИ с участием пациентов в состоянии тяжелого септического шока, показало значительное облегчение шока и сокращение летальности у пациентов с относительной недостаточностью напдпочечников (ее определяли как возрастание кортизола в крови =< 9мкг/л после инъекции АКТГ)(39). Два меньших РКИ показали значительный эффект в смысле уменьшения шока (40, 41). В первом исследовании, у пациентов был более тяжелый септический шок (систолическое артериальное давление менее 90 мм рт ст несмотря на вазопрессоры), чем в последних двух (систолическое давление более 90 мм рт ст с вазопрессорами).

а. Некоторые специалисты предпочитают использовать тест стимуляции 250мкг АКТГ, чтобы идентифицировать отреагировавших (рост кортизола более 9мкг/дл через 30-60 минут после назначения АКТГ) и отменить терапию у этих пациентов. Клиницистам ждать результатов стимуляционного теста не следует.

Степень Е.

Обоснование. Одно исследование показало, что возрастание кортизола на > 9мкг/дл после стимуляции 250мкг АКТГ указывает на выживание от септического шока. Последующие испытания продемонстрировали, что стрессовая доза стероидов улучшала выживание у тех пациентов, что не смогли показать повышение уровня кортизола после стимуляции АКТГ (неответившие). Лечение кортикостероидами у ответивших было не эффективным. Рекомендации по идентификации относительной недостаточности надпочечников варьируют, зависят от разной границы первоначального кортизола, пикового кортизола после стимуляции, повышения кортизола после стимуляции, и комбинации упомянутых критериев. У пациентов с септическим шоком, клиницистам стоит подумать о введении Дексаметазона, до назначения теста стимуляции с АКТГ, потому что Дексаметазон, в отличие от Гидрокортизона, не повлияет на исследование уровня кортизола.