Результаты исследования и их обсуждение

Клиническая характеристика НРМС. Наиболее распространенным оказался синдром патологической стабилизации ортостатической синергии (64.33 % от числа обследованных больных). Его клиника характеризуется преимущественно гомолатеральной субъективной и объективной симптоматикой. Выделено две разновидности синдрома: в 38.22 % наблюдалось одностороннее повышение тонуса всей постуральной мускулатуры (Рис. 2) за счет одновременного усиления активности как сгибателей, так и разгибателей (полная ортостатическая синергия); в 26.11 % преобладал тонус только разгибательных (m. triceps surae, m. vastus lateralis, m. gluteus medius, m. erector spinae, m. trapezius pars superior et inferior, mm. erector cervicis et capitis) мышц тела (экстензорная постуральная синергия). Изолированная активация флексорной части ортостатической синергии (m. tibialis anterior, mm. ichiocruralis, mm. abdominis, mm. pectoralis maior et minor, mm. scaleni) была нетипичной и обнаруживалось лишь у 2 больных (0.64 %).

Синдром патологической стабилизации локомоторной синергии встречается почти в 2 раза реже предыдущего НРМС (35.67 % от числа обследованных больных) и характеризуется отчетливыми диагонально-контрлатеральными зависимостями клинической симптоматики. Различается два его варианта: полная локомоторная синергия (19.43 %) состоит из двух фрагментов - флексорной и экстензорной диагоналей (Рис. 3). Самостоятельное проявление наиболее значимой экстензорной диагонали (гомолатеральные: m. triceps surae, m. vastus lateralis, m. gluteus medius, pars lumborum m.. erector spinae и контрлатеральные: pars thoracicus m. erector spinae, m. trapezius pars superior et inferior, mm. erector cervicis et capitis) наблюдалось в 16.24 %.

Изолированной стабилизации флексорной диагонали (контрлатеральные: m. tibialis fnterior, mm. ichiocruralis, mm. multifidi pars lumborum, m. obliquus externus abdominis и гомолатеральные: m obliquus internus abdominis, mm. pectohalis maior et minor, mm. scaleni) в нашем материале не было.

Рис.2. Топография заинтересованных мышц и локализация типичных триггерных точек при синдроме патологической стабилизации ортостатической синергии (использованы принятые в акупунктуре сокращения) 1.Передняя большеберцовая мышца 2. Икроножная мышца 3. Наружная широкая мышца бедра 4. Двухглавая мышца бедра 5. Средняя ягодичная мышца 6. Выпрямитель розвоночника 7. Наружная косая мышца живота 8. Нижняя часть трапециевидной мышцы 9. Большая грудная мышца 10. Верхняя часть трапециевидной мышцы

В случаях синдрома патологической стабилизации разгибательно-приводяще-пронаторной синергии руки (60.51 % от числа обследованных больных) все клинические признаки приурочены к региону плечевого пояса и верхней конечности (Рис. 4). Определяется преимущественная заинтересованность верхних фиксаторов лопатки, внутренних ротаторов и аддукторов плеча, а также трицепса и круглого пронатора. Двухглавая мышца плеча и большинство мышц предплечья в этой синергической реакции принимают незначительное участие. Почти в 99 % случаев данному синдрому сопутствовали НРМС туловища. При сочетании с ортостатической синергией эта связь носит гомолатеральный характер, а с локомоторной - контрлатеральный. Нередко мышечно-тонические реакции верхней конечности имеют асимметричное двухстороннее проявление.

Наиболее распространенными причинами клинического полиморфизма НРМС служат корешковые компрессии, висцеро-моторные влияния и " астенические" состояния у тяжело и длительно болеющих субъектов. В процессе лечения стабилизированная синергия может распадаться на отдельные фрагменты или же заменяться другой, прежде менее актуальной синергией.

Анализ материала не обнаружил существенных индивидуальных различий среди выделенных НРМС по половозрастному и нозологическому признакам, характеру и локализации ведущего патоморфологического субстрата, типу неврологического синдрома остеохондроза позвоночника, сопутствующим заболеваниям, направлению вертебральных деформаций или степени выраженности клинических проявлений. Тем не менее удалось установить, что поясничному остеохондрозу несколько чаще сопутствовал синдром стабилизации ортостатической синергии (41 %).

Рис.3. Топография заинтересованных мышц при синдроме патологической стабилизации ортостатической синергии (по данным визуально-пальпаторных исследований) А. Дорзальные отделы туловища. В. Вентральные отделы туловища. С. Сторона переносной ноги. D. Сторона опорной ноги. 1 - передняя большеберцовая мышца; 2 - камбаловидная мышца; 3 - икроножная мышца; 4 - наружная широкая мышца бедра; 5 - ишиокруральная мускулатура; 6 - мышцы живота; 7 - выпрямитель позвоночника; 8 - грудинно-ключично-сосцевидная мышца; 9 - разгибатели головы и шеи; 10 - подвздошно-поясничная мышца; 11 - передняя зубчатая мышца; 12 - малая грудная мышца; 13 внутренняя косая мышца живота; 14 - наружная косая мышца живота; 15 - внутренние межреберные мышцы; 16 - наружные межреберные мышцы; 17 - нижняя часть трапециевидной мышцы; 18 - ромбовидные мышцы; 19 - лесничные мышцы; 20 - средняя ягодичная мышца; 21 - верхняя часть трапециевидной мышцы.

В изученной литературе мы не нашли клинических аналогов вышеописанным синдромам. Весьма отдаленными прототипами синдрома ортостатической синергии могут служить представления В.П. Веселовского (1984, 1991) о " миофиксации" пораженного отдела позвоночника совокупностью тонических рефлексов; данные J. Dvorak и V. Dvorak (1984) о преимущественно гомолатеральной тонизации постуральной мускулатуры тела при экспериментальной ирритации различных позвоночно-двигательных сегментов; мнение К. Левит (1993) о том, что одной из главных функций туловища и шеи является статика, а при ее нарушении происходит преимущественно односторонняя перегрузка практически всех постуральных мышц.

Рис.4. Топография заинтересованных мышц при синдроме патологической стабилизации разгибательно-приводяще-пронаторной синергии руки (по данным визуально-пальпаторных исследований) 1 - лестничные мышцы; 2 - дельтовидная мышца; 3 - передняя зубчатая мышца; 4 - малая грудная мышца; 5 - плечелучевая мышца; 6 - сгибатель пальцев; 7 - подлопаточная мышца; 8 - длинный разгибатель пальцев; 9 - трехглавая мышца плеча; 10 - круглый пронатор; 11 - квадратный пронатор; 12 - лучевой и локтевой разгибатели запястья; 13 - большая грудная мышца; 14 - трапевиевидная мышца;

С синдромом патологической стабилизации локомоторной синергии созвучны представления некоторых специалистов по мануальной медицине и прикладной кинезиологии (К. Lewit, 1987, 1993; D.S. Walther, 1983, 1988), считающих одной из причин " функциональной патологии" двигательной системы и " реактивных мышечных расстройств" нарушения походки. В остеопатическом правиле " Сводных братьев" (Кр. Смит и Дж. Шейфер, 1993) также утверждается, что между функциональными ограничениями подвижности большинства позвонков существуют диагонально-контрлатеральные взаимосвязи.

Некоторые черты синдрома патологической стабилизации синергии руки можно усмотреть в выделяемом V. Janda (1978, 1979) верхним перекрестном синдроме. Я.Ю. Попелянского с соавт.(1983) указывают на патогенетические связи синдрома плечелопаточного периартроза с контрактурой Вернике-Манна и децеребрационной ригидностью. К. Левита (1987, 1993) видит причину функциональной патологии шеи, плечевого пояса и руки нарушении акта захватывания предмета и приближения его к лицу.

Пространственно-топографическая характеристика НРМС по данным многоканальной электромиографии. При синдроме патологической стабилизации ортостатической синергии в состоянии покоя отмечалось двухстороннее повышение биопотенциалов мускулатуры живота, спины и ишиокруральных мышц. Мышечная активность имела более тесные корреляционные взаимосвязи на стороне изучаемого синдрома. Механическое раздражение ТТ, независимо от их локализации, вызывало преимущественную активацию экстензорного постурального тонуса на одноименной стороне и его ослабление - на противоположной. При этом сгибательные тонические реакции находились в конкурентном антагонизме по отношению к разгибательным.

У больных с синдромом патологической стабилизации локомоторной синергии в условиях покоя ЭМГ-исследованиями и корреляционным анализом были подтверждены клинические представления о диагонально-контрлатеральном паттерне перераспределения мышечного тонуса, однако при раздражении ТТ отмечалась тенденция к подтормаживанию исходного тонического стереотипа, вытесняемого гомолатеральными ортостатическими реакциями. Характерные для данного синдрома диагональные закономерности перераспределения мышечного тонуса были получены лишь с рецептивных полей, лежащих в проекции экстензорной диагонали (контрлатеральная верхне- и, в меньшей степени, ипсилатеральная нижне-квадрантные зоны).

ЭМГ-характеристика тонуса мышц верхней конечности и плечевого пояса в условиях покоя у клинически здоровых лиц по своим качественным характеристикам напоминала вторую разгибательную локомоторную синергию руки (Рис. 1, С). При этом наибольшая активность регистрировалась в нижних фиксаторах лопатки (дистальные отделы трапециевидной и передней зубчатой мышц), аддукторах и внутренних ротаторах плеча (ключичная часть большой грудной, передние пучки дельтовидной мышцы), а также в разгибателях предплечья и кисти (длинная головка трицепса, длинный лучевой разгибатель запястья). У больных с клиническими проявлениями синдрома патологической стабилизации синергии руки наблюдалось некоторое угнетение вышеописанного естественного тонуса покоя, что было особенно выражено в проксимальных отделах региона. Стимуляция ТТ воспроизводила активность, близкую ко второй или третьей разгибательным ручным локомоторным синергиям (аналоги средне-опорной фазы шага и заднего толчка).

Независимо от типа НРМС, раздражение акупунктурных и индифферентных точек вызывало значительно меньший, по сравнению с ТТ, всплеск биоэлектрической активности.

Нейрофизиологическая характеристика НРМС. В обследуемом контингенте больных средняя латентность Н-рефлекса соответствовала 33.92 + 0.44 mc, при стимуляции большеберцового нерва ипсилатерально НРМС она была достоверно короче на 0.75 mc, что свидетельствует об участие в обеспечении данных синдромов быстропроводящих толстых низкопороговых афферентов.

Рис.5. Сравнение кривых рекрутирования Н-рефлекса при различных неспецифических рефлекторно-мышечных синдромах. Динамика лечения.

По данным исследования " кривых рекрутирования Н-рефлекса" (Рис. 5, А-B), особенность синдрома локомоторной синергии заключается в торможении низкопороговых мотонейронов (40 - 100 V), которые напротив играют ведущую роль в оформлении синдрома стабилизации синергии руки (60 V). Наиболее полимодальным оказался синдром ортостатической синергии, характеризующийся повышением активности низко(60 - 75 V) и среднепороговых (300 V) мотонейронов.

Рис.6. Сравнение кривых восстановления второго Н-рефлекса при различных неспецифических рефлекторно-мышечных синдромах. Динамика лечения.

По данным исследования " кривых восстановления Н-рефлекса" (Рис. 6, А-В), ипсилатерально НРМС выявлено ослабление тормозящего влияния интернейронов спинного мозга (СМ). В случаях синдромов ортостатической синергии и синергии руки эти проявления особенно выражены (отсутствие периодов ранней и поздней депрессии этих кривых, соответственно межимпульсным интервалам в 50-100 mc и 250-450 mc), кроме того при них отмечается более значительное усиление спинальных и супрасегментарных активирующих влияний (выраженность периода промежуточного облегчения в 150-200 mc).

По данным ССВП, при стимуляции срединного нерва ипсилатерально НРМС амплитуда пиков Р3 и Н0 убедительно выше чем на интактной стороне (Р < 0.05), что свидетельствует о повышении нейронной активности продолговатого, среднего и промежуточного мозга. Изменения в физиологической деятельности бульбарных отделов подтверждают инверсии и полифазность зубца Р3 (Р < 0.1), а также удлиннение межпикового интервала Р2 - Р3 (Р < 0.1). Временные сдвиги, касающиеся компонентов Н0 - П1 (Р < 0.1), свидетельствуют о легко выраженных дисфункциях подкорковых супраталямических структур.

Согласно стабилографическим исследованиям, в 89.19 % случаев отмечалось отклонение проекции общего центра масс (ОЦМ) в ту или иную сторону от сагиттальной плоскости, при этом какой-либо связи со стороной НРМС не наблюдалось. Однако после купирования обсуждаемых синдромов отмечено уменьшение на 9.3 % площади проекции ОЦМ (Р < 0.1), что может быть связано с их осложняющими влияниями на регуляцию вертикального равновесия тела.

Результаты исследования некоторых структурно-функциональных характеристик триггерных точек. В среднем максимальное давление газа, необходимое для введения в ТТ с целью ее пневмодеструкции, составило 137.77 + 3.09 мм рт. ст., что в 1.6 раза выше аналогичного значения для индифферентной ткани (86.66 + 2.19 мм рт. ст.).

Рис.7. Динамика внутритканевого давления при его исследовании в различных структурно-функциональных состояниях.

Наименьшее гидростатическое давление (Рис. 7) было зарегистрировано в триггерных точках (-7.068 + 0.88 см вод. ст.), затем в порядке возрастания следуют акупунктурные (АТ) точки (-5.34 + 0.92 см вод. ст.), зоны расположенные в непосредственной близости от АТ (-4.2 + 0.57 см вод. ст.) и ТТ (-2.99 + 0.62 см вод. ст.), индифферентная мышечная ткань (-2.3 + 0.44 см вод. ст.). Статистический анализ не подтвердил достоверности различий внутритканевого давления между ТТ и АТ в продолжении всего периода регистрации.

Изучение роли ТТ в регуляции мышечного тонуса, проводимое на клинической модели (синдром спинальной спастической параплегии), показало, что они гораздо чаще встречаются в случаях гамма- и не характерны для альфа-ригидности, а также не зависят от степени нарушения супраспинального контроля, уровня поражения СМ и типа чувствительных расстройств.

Механическое раздражение ТТ, в отличии от их электрической стимуляции, способствует более выраженному повышению тонуса паретичных мышц. Инактивация ТТ новокаинизацией или пневмодеструкцией отчетливо снижает тонус при гамма-ригидности, что подтверждается ЭМГ-исследованиями.

При надавливание на ТТ, независимо от их локализации, в большинстве наблюдений (97.51 %) инициировалась реакция тройного укорочения конечности, ее биоэлектрическим аналогом является спинальный полисинаптический рефлекс (СПР). В наших исследованиях он имел порог вызывания в 364.25 + 11.81 V, латентный период - 316.27 + 39.23 mc, длительность - 270.69 + 18.44 mc и максимальную амплитуду 55.58 + 5.31 mv. В процессе инактивации ТТ наблюдались достоверные признаки подавления СПР: повышение порога (на 9.8 %), удлиннение латентного периода (в 2.6 раза), уменьшение длительности (на 45.81 %) и амплитуды (на 45.1 %). Уровень активности СПР был ниже, а его чувствительность к деструкции ТТ выше в случаях гамма-ригидности или полной утраты супраспинального контроля.

" Кривые рекрутирования" Н-рефлекса при спинальном спастическом синдроме имели общую тенденцию к обратно-пропорциональной зависимости от напряжения раздражающего тока, что свидетельствует о преобладании доли потенциально возбудимых низкопороговых мотонейронов над высокопороговыми в исследуемом мотонейронном пуле. После курса лечебной пневмодеструкции ТТ наблюдалось снижение процента возбудимых как низко-, так и высокопороговых мотонейронов (соответственно для порога в 50 V на 10.14 % и для 450 V - на 9.14 %), а также некоторое возрастание активности среднепороговых мотонейронов (при 200 V - на 4.8 %).

Вопросы патогенеза НРМС. Проведенные исследования и данные литературы позволяют представить ТТ в виде замкнутого контура, окруженного фасциальной мембраной. Внутри этого объема, заполненного тканевой жидкостью, расположены свободные нервные окончания или инкапсулированные барро-, хеморецепторы. По-видимому поддержание низкого градиента давления в подоболочечном триггерном пространстве носит активный характер и связано с повышенной концентрацией биологически активных веществ, а также с другими метоболическими сдвигами, способствующими изменению осмотического состояния тканей. Действительно, многочисленные гистохимические исследования свидетельствуют о накоплении в этой зоне кининов, простогландинов, гепарина и гистамина; уменьшении запасов гликогена, рибонуклеидов, кислых мукополисахаридов и нуклеиновых кислот; увеличении содержания хлоридов и снижении концентрации калия (S. Mense, 1996; В.П. Веселовский, 1977; Ф.А. Хабиров, Р.А. Хабиров, 1995 и мн. др.).

Данная модель хорошо объясняет лечебный эффект некоторых методов купирования миофасциальных болей: введение в область ТТ слабоконцентрированного новокаина или физиологического раствора способствует, по-видимому, нормализации осмотического давления, пенетрация триггера акупунктурной иглой также вызывает переток тканевой жидкости в сторону меньшего давления.

Другая важная особенность ТТ заключается в их очевидном влиянии на мышечный тонус и некоторые вегетативные реакции. Вызываемые ими рефлекторные феномены могут поддерживаться даже изолированным СМ в случаях гамма-ригидности, однако мало характерны для альфа-ригидности. Известно, что причиной последней в данном случае является разрушение внутрисегментарных связей (Т.Н. Несмеянова, 1971). Г.А. Иваничев (1990, 1991) считает, что путями распространения афферентных импульсов из ТТ являются преимущественно проводники глубокой чувствительности, непосредственно связанные с продолговатым мозгом. В тоже время существуют свидетельства о малой выявляемости ТТ у больных с некоторыми экстрапирамидными и мозжечковыми расстройствами (Я.Ю. Попелянский, 1966; Б.Г. Петров, 1978; V. Janda, 1991; Э.И. Богданов, Р.З. Мухамедзянов, 1993). Все это позволяет предположить, что минимальным дискретом, необходимым для реализации ТТ и их рефлекторных феноменов, является сегмент спинного мозга, кроме того они могут успешно проявляться с помощью проприоспинальных и стволовых связей, однако никак не влияют на деятельность вышележащих отделов ЦНС, в частности - подкорковых образований.

Учитывая чрезвычайную распространенность латентных ТТ у клинически здоровых людей, маленьких детей и домашних животных, напрашивается вывод, что в первооснове они представляют собой физиологическую модификацию периферических рецепторных систем. Развивая идею о влиянии иерархической организации ЦНС на происхождение ТТ, нетрудно прийти к мысли, что подобная система дополнительной долговременной и саморегулирующейся афферентации потребовалась на ранних этапах филогенеза для обеспечения пролонгированных цепных и кольцевых рефлексов спинального и стволового уровней, что сделало их практически неистощаемыми. У здорового взрослого человека руброспинальный уровень построения движений не способен к каким-либо произвольным действиям, однако именно здесь располагаются координационные центры статических и статокинетических рефлексов, обеспечивающих устойчивое положение тела; осуществляется координация локомоторных автоматизмов, регулируются вегетативные функции (Н.А. Бернштейн, 1966). Таким образом ТТ являются не столько причиной руброспинальных тонических реакций (к которым относятся и выделенные НРМС), сколько их неотделимым компонентом.

Любой патологический процесс, лежащий в пределах экстероили интероцептивных рефлексогенных зон, усиливает возбуждение нервных центров спинально-стволового кольца, что приводит к дополнительному формированию ТТ. Нередко они воспринимаются сознанием в виде болей (В.Н. Шевага, 1994). Аналогичные явления могут вызываться активацией ретикулярной формации через лимбическую систему, например при невротических расстройствах.

Одной из причин функциональной патологии опорно-двигательного аппарата нередко считают " неоптимальный двигательный стереотип" (О.Г. Коган, Л.Ф. Васильева, 1991). Не исключено, что это явление напротив связано с совершенствованием бытовых и производственных двигательных навыков, а именно - с ростом степени их автоматизации. По Н.А.Бернштейну [25], при освоении какого-либо двигательного акта первоначально привлекается максимально высокий уровень построения движений (например пирамидный или теменно-премоторный), в процессе его автоматизации все большее количество элементов движения переподчиняется нижележащим координаторным уровням и перестают осознаваться. Очевидно в этих случаях могут привлекаться и элементы руброспинального уровня, деятельность которого сопряжена с образованием ТТ.

Физиологический тонус покоя может быть представлен преимущественной совокупностью руброспинальных реакций, имеющих минимальную степень выраженности. Под влиянием патологической ирритации, исходящей главным образом из структур опорно-двигательного аппарата, происходит реализация того или иного НРМС за счет избирательной активации или торможения соответствующих двигательных синергий. Однако патологический раздражитель не обладает должной специфичностью в отношении стабилизации той или иной синергии, по-видимому манифестация конкретного НРМС связана в конечном итоге с состоянием преморбидной лабильности нейромоторных систем. При этом обобщение данных клинических и электрофизиологических исследований позволяет считать синдром патологической стабилизации локомоторной синергии реакцией " астенического" типа.

Практическое использование НРМС и его эффективность. Очевидно, что выделяемые синдромы мало пригодны для нозологической диагностики, однако они могут с успехом использоваться в качестве своеобразных алгоритмов, регламентирующих порядок целенаправленного применения самого широкого спектра лечебно-реабилитационных мероприятий. Этот принцип был апробирован нами на примере точечного массажа, мануальной терапии, лечебно-медикаментозных блокад, электростимуляции и лечебной гимнастики.

Основная задача реабилитационных мероприятий заключалась в купировании болевого синдрома и релаксации мышечных групп, имеющих отношение к клинически актуальным на момент обследования НРМС. Считалось, что нет необходимости воздействовать на все заинтересованные структуры опорно-двигательного аппарата, достаточно обработать лишь наиболее доступные экстеро- и проприоцептивные рефлексогенные зоны, расположенные в проекции данной синергии. В случаях сочетания НРМС туловища и руки, первые считались более приоритетными. При этом основное внимание уделялось экстензорной постуральной синергии и экстензорной диагонали локомоторной синергии. Все лечебные мероприятия проводились в направлении от дистальных отделов к проксимальным.

С помощью массажа обнаруженная ТТ обрабатывалась в течение 1-2 минут круговыми разминающими движениями, при этом совершенно не обязательно добиваться полного исчезновения болезненности, вполне достаточно, чтобы боль уменьшилась на 15-20 %. Если выраженная гиперальгизия ТТ все же сохранялась, ее локализацию отмечали фломастером и переходили к следующему участку тела. Массаж рефлексогенных зон дополнялся манипуляциями на позвоночнике, которые вначале выполнялись на максимальном удалении от основного патоморфологического субстрата; толчковые смещения или ротация позвоночно-двигательных сегментов проводились в противоположном направлении от предварительно релаксированных мышц.

Помеченные ранее ТТ пунктировались инъекционной иглой в соответствии с рекомендациями Д.Г. Тревелл и Д.Г. Сименс (1989). Обычно в них вводился локальный анастетик с добавлением румалона, а в случае выраженных проявлений нейроостеофиброза - лидазы. У большой группы больных ТТ инактивировались методом пневмодеструкции с введением газов. Согласно общим правилам, процедура начинались с наиболее дистальных очагов. Чтобы уменьшить количество инъекций, перед пунктированием очередной ТТ, проводилась ее повторная пальпация, если выяснялось, что ТТ потеряла свою клиническую актуальность - ее пропускали.

С целью одновременного воздействия на все отделы стабилизированной синергии применялась поверхностная или игольчатая многоканальная электростимуляция тормозными и анальгизирующими параметрами тока (Л.Д. Потехин, 1989).

При наличии соответствующих мотиваций больным предлагались оригинальные комплексы лечебной гимнастики. Ее приемы были разработаны на основе использования различных синкинетических движений. В острый период заболевания применялись упражнения, направленные на мышечную релаксацию, а во время ремиссии - на укрепление мышечного корсета. Исходя из наших представлений о патогенетических механизмах формирования ТТ и НРМС, с целью деавтоматизации двигательных актов, всем пациентам рекомендовались любые приятные для них виды нестереотипной двигательной активности (танцы, аэробика, гимнастика ушу и т.д.).

В среднем, курс лечения состоял из 5 сеансов продолжительностью по 60 минут, обычно они повторялись с интервалом через день.

Согласно данным многоканальной ЭМГ, уже после однократной процедуры в состоянии покоя у больных с синдромами патологической стабилизации ортостатической и локомоторной синергии наблюдались признаки торможения их наиболее патогенетически значимых компонентов, а при синдроме стабилизации синергии руки повышался ранее сниженный тонус в большинстве исследованных мышц. После завершения курса лечения все выявленные патологические стереотипы мышечной активности разрушались. В случаях синдрома ортостатической синергии исчезала асимметрия ЭМГ между сторонами тела, а тонус заинтересованных мышц становился ниже исходного уровня. При синдроме локомоторной синергии прежние диагональные мышечно-тонические паттерны вытеснялись умеренно-выраженными реакциями ортостатического типа. У больных с синдромом разгибательно-приводяще-пронаторной синергии руки тонус покоя ещё более повышался, приближаясь к своим естественным показателям. Во всех случаях стимуляция мест, ранее соответствовавших ТТ, вызывала значительно меньший всплеск биоэлектрической активности чем до лечения.

Нейрофизиологические исследования свидетельствуют, что проведенные терапевтические мероприятия способствуют общему падению активности спинальных мотонейронов (уменьшение показателя Нmax/Мmax*100% на 9.51%). Статистически подтверждено торможение двигательных клеток спинного мозга всех модальностей, связанных с гомолатеральной нижней конечностью, примерно в 1.5 раза (Рис. 5, С); на контрлатеральной стороне (Рис. 5, D) доказано понижение возбудимости только низкопороговых мотонейронов (30 V, 75 V и 90 V). У больных с синдромами ортостатической синергии и синергии руки уменьшалась величина показателя Н2/Н1max*100% (Рис. 6, C-D) в интервале промежуточного облегчения, при синдроме локомоторной синергии этот коэффициент напротив почти повсеместно взрастал, что вероятно связано с нормализацией возбудимости мотонейронов. По данным ССВП было отмечено явное увеличение амплитуды зубцов Р3, Н0, П1 и Н1, которое можно трактовать как облегчение проведения импульсов по афферентным системам медиальной петли, талямуса и талямо-кортикальной радиации.

Клиническая эффективность лечения оценивалась по степени восстановления приспособительной активности больных (О.Г. Коган с соавт., 1983). В большинстве случаев (67.19 %) удалось достигнуть первого предельного уровня реабилитации, что рассматривалось как выздоровление, первый непредельный уровень (значительное улучшение) был определен в 21.48 %, второй непредельный (улучшение) - в 5.47 %; в 5.86 % случаев констатировался третий непредельный уровень реабилитации (отсутствие эффекта). Существенных различий по результатам лечения в группах больных с различными НРМС не отмечалось.

Представленные данные оказались значительно лучше аналогичных показателей, полученных нами ранее в соавторстве с Л.Ф. Васильевой и В.Ф. Малевиком (1987) при лечении 579 больных остеохондрозом позвоночника методами мануальной терапии, но без учета НРМС.

Перспективы развития учения о неспецифических рефлекторно-мышечных синдромах. Проведенные нами теоретические, клинические и экспериментальные изыскания послужили основой для выделения группы синдромов, являющихся наиболее обязательным компонентом в структуре нарушений мышечного тонуса при функциональной патологии двигательной системы и представляющих собой патологическую стабилизацию бульбарно-мезенцефальных двигательных синергий.

В перспективе к руброспинальным НРМС необходимо добавить по крайне мере еще один синдром, связанный с древней синергией жевания. Его прообразом безусловно является височно-нижне-челюстной синдром, косвенные указания на существование подобного НРМС содержатся в работах К. Левита (1987, 1993). Другое вполне созревшее и уже концептуально оформленное направление дальнейшего развития учения о неспецифических рефлекторно-мышечных синдромах касается описания НРМС спинального уровня, основанных на цепных миотатических синкинезиях (К.Б. Петров, 1994). С этих позиций может быть объяснен принцип висцеро-соматических связей, рассматриваемых в рамках китайской медицины.

Весьма неординарным итогом настоящей работы является идея о физиологическом происхождении ТТ, представляющих собой филогенетическую модификацию периферических рецепторных систем. Дальнейшие изучения в этом направлении несомненно обещают много интересных открытий.

ВЫВОДЫ

1. Анализ клиники рефлекторных миодистонических расстройств при патологии опорно-двигательного аппарата вскрывает их неоднородность по отношению к сегментар-ному, проприоспинальному, стволовому и подкорковому уровням организации нервной системы, а также позволяет выделить синдромы многоуровневой дезорганизации двигательной активности.

2. Поддержание и перераспределение естественного тонуса скелетных мышц регламентируется в ответ на периферическую афферентацию древними бульбарно-мезенце-фальными синергиями, филогенетически связанными со статикой и локомоцией, что позволяет предопределить их роль в качестве нейрофизиологического субстрата наиболее общих мышечно-тонических расстройств при функциональной патологии двигательной системы.

3. На основании клинико-миографических исследований 314 больных выделена группа неспецифических рефлекторно-мышечных синдромов, представляющих собой строго ограниченный набор вариантов генерализованного перераспределения мышечного тонуса на туловище и конечностях, возникающих в ответ на раздражение рецепторов мышечно-скелетной системы и связанных с ней структур патоморфологическим субстратом, независимо от его локализации, а также степени патогенного влияния, и влекущих за собой вторичные патобиомеханические и сен-сорно-альгические расстройства.

4. В случаях синдрома патологической стабилизации ортостатической синергии (64.3%) выявляется повышение тонуса крупных антигравитационных мышц тела на стороне очага ирритации, при этом наибольшее клиническое значение имеют разгибательные постуральные реакции. Синдром стабилизации локомоторной синергии (35.67%) характеризуется диагонально-контрлатераль-ными закономерностями перераспределения мышечного тонуса. Его основные проявления связаны с экстен-зорной диагональю, распространяющейся на гомолате-ральную очагу нижнюю конечность и противоположный плечевой пояс.

5. Особенности тонуса при синдроме разгибательнь-приводяще-пронаторной синергии руки (60.51 %) соответствуют его названию и аналогичны средне-опорной фазе шага. При сочетании данного синдрома с ортостатической синергией туловища связь носит гомолатеральный характер, а с локомоторной - контрлатеральный; возможны проявления синдрома стабилизации синергии руки на обеих верхних конечностях.

6. Исследование латентности Н-рефлекса и соматосен-сорных вызванных потенциалов у больных с неспецифическими рефлекторно-мышечными синдромами показывает, что в афферентном звене обсуждаемых реакций задействованы преимущественно толстые быстропроводящие низкопороговые волокна, связанные с ядрами продолговатого, среднего и промежуточного мозга.

7. Данные многоканальной электромиографии, а также кривые " рекрутирования" и " восстановления" Н-рефлекса свидетельствуют о том, что триггерные точки принимают непосредственное участие в генсзе неспецифических рефлекторно-мышечных синдромов. Синдромы ортостати-ческой синергии и синергии руки инициируются разнообразными по силе внешними стимулами; первый из них обеспечен активностью низко- и среднепороговых мотонейронов, в мотонейронных пулах второго участвуют преимущественно низкопороговые двигательные единицы. Синдром локомоторной синергии представляет собой реакцию " астенического" типа, отличается избирательностью к внешним стимулам и тенденцией к торможению мотонейронов низкопорогового спектра.

8. Выявлен отрицательный характер внутритканевого давления в покоящейся мышце (-2.3 см вод. ст.) и еще большее его снижение в зоне триггерных (-7.068 см вод. ст.) и акупунктурных (-5.34 см вод. ст.) точек. Методом пневмодеструкции установлено, что в отличие от индифферентных тканей, триггерные точки в 1.6 раза устойчивее к разрыванию, кровотечения при их перфорации наблюдаются в 1.5 раза чаще, а выделившаяся кровь темнее.

9. Изучение нейрофизиологических особенностей триггерных точек на клинической модели - больных с синдромом спинальной спастической параплегии показало, что они типичны для гамма- и не характерны для альфа-ригидности, а также не зависят от уровня и степени поражения спинного мозга и типа чувствительных расстройств. Их инактивация снижает возбудимость низко- и высокопороговых мотонейронов на 9 - 10%, угнетает спинальные моно- и полисинаптические рефлексы, а также в 2.6 раза удлинняет латентные периоды последнего.

10. Наиболее перспективно применение выделенных синдромов в сфере реабилитации и профилактики в качестве алгоритмической основы, регламентирующей порядок целенаправленного использования широкого спектра лечебных методов (точечный массаж, мануальная терапия, лечебно-медикаментозные блокады, электростимуляция, лечебная гимнастика и т.д.). Данный подход позволяет чаще получать высокие клинические результаты (67.19%), разрушает патологические стереотипы биоэлектрической активности мышц, уменьшает возбудимость спинальных мотонейронов и снижает поток активирующих супраспикальных влияний.