Как поставить нозологический диагноз?

Психические нарушения облигатно сопровождают вегета­тивную дисфункцию. Однако тип психического расстройства и степень его выраженности ши­роко варьируют у пациентов. Психические симптомы часто скрываются за «фасадом» массив­ной вегетативной дисфункции, игнорируются больным и окру­жающими его лицами. Умение врача увидеть у пациента, по­мимо вегетативной дисфункции, психопатологические симптомы оказывается решающим для пра­вильной диагностики заболева­ния и адекватного лечения. Чаще всего вегетативная дисфункция сопряжена с эмоционально-аффективными расстройствами: тревогой, депрессией, смешан­ным тревожно-депрессивным расстройством, фобиями, исте­риями, ипохондриями. Лидером среди психопатологических син­дромов, ассоциированных с ве­гетативной дисфункцией, явля­ется тревога. В индустриальных странах последние десятилетия наблюдается стремительный рост числа тревожных заболеваний. Наряду с ростом заболеваемо­сти неуклонно растут прямые и непрямые затраты, связанные этими заболеваниями [1, 2].

Для всех тревожных патоло­гических состояний характерны как общие тревожные симптомы, так и специфические. Вегетатив­ные симптомы являются неспец­ифическими и наблюдаются при любом типе тревоги. Специфи­ческие симптомы тревоги, касающиеся типа ее формирования и течения, определяют конкрет­ный тип тревожного расстрой­ства (табл. 1). Поскольку тревож­ные расстройства отличаются друг от друга в первую очередь факторами, вызывающими тре­вогу, и эволюцией симптомов во времени, то ситуационные факторы и когнитивное содержа­ние тревоги должны быть точно оценены клиницистом.

Наиболее часто в иоле зре­ния невролога попадают пациен­ты, страдающие генерализованным тревожным расстройством (ГТР), паническим расстройством (ПР), расстройством адаптации.

ГТР возникает, как правило, до 40 лет (наиболее типичное на­чало между подростковым воз­растом и третьим десятилетием жизни), течет хронически годами с выраженной флуктуацией сим­птомов. Основным проявлением заболевания является чрезмерная тревога или беспокойство, наблю­дающиеся почти ежедневно, с тру­дом поддающиеся произвольному контролю и не ограниченные кон­кретными обстоятельствами и си­туациями, в сочетании со следую­щими симптомами:

• нервозность, беспокойство, | ощущение взвинченности, со­стояние на грани срыва;

• утомляемость;

• нарушение концентрации вни­мания, «отключения»;

• раздражительность;

• мышечное напряжение;

• нарушения сна, чаще всего за­труднения засыпания и поддер­жания сна.

Кроме того, неограниченно могут быть представлены неспе­цифические симптомы тревоги: вегетативные (головокружение, тахикардия» эпигастральный дис­комфорт» сухость во рту, потли­вость и др.); мрачные предчув­ствия (беспокойство о будущем, предчувствие «конца», трудности концентрации); моторное напря­жение (двигательное беспокой­ство, суетливость, невозможность расслабиться, головные боли на­пряжения, озноб). Содержание тревожных опасений обычно касается темы собственного здоро­вья и здоровья близких. При этом больные стремятся установить для себя и семьи особые правила поведения, чтобы свести риски нарушения здоровья к миниму­му. Любые отклонения от при­вычного жизненного стереотипа вызывают усиление тревожных опасений. Повышенное внима­ние к своему здоровью постепен­но формирует ипохондрический стиль жизни.

ГТР относится к хроническим тревожным расстройствам с вы­сокой вероятностью возвращения симптомов в будущем. Согласно эпидемиологическим исследова­ниям, у 40% пациентов симпто­мы тревоги персистируют свыше пяти лет [5]. Ранее ГТР большин­ством экспертов рассматривалось как мягкое расстройство, которое достигает клинической значимо­сти только в случае коморбидности с депрессией. Но увеличение фактов, свидетельствующих о на­рушении социальной и профес­сиональной адаптации больных с ГТР, заставляет более серьезно относиться к этому заболеванию.

ПР крайне распространен­ное, склонное к хронизации за­болевание, манифестирующее в молодом, социально активном возрасте. Распространенность ПР, по данным эпидемиологиче­ских исследований, составляет 1, 9-3, 6% [6]. Основным проявле­нием ПР являются повторяющие­ся пароксизмы тревоги (пани­ческие атаки). Паническая атака (ПА) представляет собой необъ­яснимый мучительный для боль­ного приступ страха или тревоги в сочетании с различными веге­тативными (соматическими) сим­птомами.

Диагностика ПА основывает­ся на определенных клинических критериях. ПА характеризуется пароксизмальным страхом (ча­сто сопровождающимся чув­ством неминуемой гибели) или тревогой и/или ощущением вну­треннего напряжения и сопро­вождается дополнительными (паникоассоциированными) сим­птомами:

• пульсация, сильное сердцебие­ние, учащенный пульс;

• потливость;

• озноб, тремор, ощущение вну­тренней дрожи;

• ощущение нехватки воздуха, одышка;

• затруднение дыхания, удушье;

• боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки;

• тошнота или абдоминальный дискомфорт;

• ощущение головокружения, не­устойчивость, легкость в голове или предобморочное состояние;

• ощущение дереализации, де­персонализации;

• страх сойти с ума или совер­шить неконтролируемый пос­тупок;

• страх смерти;

• ощущение онемения или пока­лывания (парестезии) в конеч­ностях;

• ощущение прохождения по телу волн жара или холода.

ПР имеет особый стереотип становления и развития симпто­матики. Первые атаки оставля­ют неизгладимый след в памяти больного, что ведет к появлению синдрома «ожидания» приступа, который в свою очередь закре­пляет повторяемость атак. Повто­рение атак в сходных ситуациях (в транспорте, пребывании в тол­пе и т.д.) способствует формиро­ванию ограничительного поведе­ния, т.е. избегания потенциально опасных для развития ПА мест и ситуаций.

Коморбидность ПР с психопа­тологическими синдромами име­ет тенденцию нарастания по мере увеличения срока заболевания. Лидирующее положение по ко-морбидности с ПР занимают агорафобия, депрессия, генера­лизованная тревога. Многими ис­следователями доказано, что при сочетании ПР и ГТР оба заболе­вания проявляются в более тяже­лой форме, взаимно отягощают прогноз и снижают вероятность ремиссии.

У некоторых лиц с чрезвычай­но низкой стрессоустойчивостью в ответ на стрессовое событие, не выходящее за рамки обычного или повседневного психическо­го стресса, может развиться бо­лезненное состояние. Более или менее очевидные для больного стрессовые события вызывают болезненные симптомы, наруша­ющие привычное функциониро­вание пациента (профессиональ­ная деятельность, социальные функции). Эти болезненные состояния были названы рас­стройством адаптации • реак­ция на явный психосоциальный стресс, которая появляется в те­чение трех месяцев после начала воздействия стресса. На дезадаптивиый характер реакции ука­зывают симптомы, выходящие за рамки нормы и ожидаемых реакций на стресс, и нарушения в профессиональной деятельно­сти, обычной социальной жиз­ни или во взаимоотношениях с другими лицами. Расстройство не является реакцией на чрезвы­чайный стресс или обострением ранее существовавшего психи­ческого заболевания. Реакция дезадаптации длится не более 6 месяцев. Если симптомы сохра­няются более 6 месяцев, диагноз расстройства адаптации пересма­тривается.

Клинические проявления адап­тивного расстройства крайне ва­риабельны. Тем не менее, обычно можно выделить психопатоло­гические симптомы и сопряжен­ные с ними вегетативные рас­стройства. Именно вегетативные симптомы заставляют пациента искать помощи у врача. Чаще всего дезадаптация характери­зуется тревожным настроени­ем, ощущением неспособности справиться с ситуацией и даже снижением способности функ­ционировать в повседневной жизни. Тревожность проявляется диффузным, крайне неприятным, часто неопределенным ощущени­ем опасения чего-то» ощущением угрозы, чувством напряжения, повышенной раздражительно­стью, плаксивостью. В то же вре­мя тревога у этой категории пациентов может проявляться конкретными страхами, в пер­вую очередь опасениями по поводу собственного здоровья. Па­циенты испытывают страх перед возможным развитием инсульта, инфаркта, онкологического про­цесса и другими тяжелыми забо­леваниями. Для этой категории пациентов характерны частые посещения врача, проведение многочисленных повторных ин­струментальных исследований, тщательное изучение медицин­ской литературы.

Последствием болезненных симптомов является социальная дезадаптация. Больные начина­ют плохо справляться с привыч­ной профессиональной деятель­ностью, их преследуют неудачи в работе, в результате чего они предпочитают избегать про­фессиональной ответственности, отказываться от возможности ка­рьерного роста. Треть пациентов полностью прекращает профес­сиональную деятельность.