Типовые формы нарушения водного обмена

Нарушения водного обмена (дисгидрии) подразделяют на гипо-, дегидратацию (обезвоживание) – заключающаяся в уменьшении количества жидкости и гипергидратацию (гипергидрия) – характеризующаяся избыточным накоплением жидкости в организме.

В свою очередь, в зависимости от изменения осмолярной концентрации (соотношение воды и электролитов), гипогидратацию и гипергидратацию подразделяют на изоосмолярную, гипоосмолярную (осмоляльность плазмы менее 280 мосм/кг Н₂О) и гиперосмолярную (осмоляльность плазмы крови более 300 мосм/кг Н₂О).

Гипогидратация (гипогидрия, обезвоживание) – форма нарушения водно-электролитного обмена, когда имеет место отрицательный водный баланс, т.е. когда выведение воды из организма превышает ее поступление. Крайняя степень обезвоживания называется эксикозом.

Синдром обезвоживания, характеризующийся потерей воды и электролитов, расстройствами кровообращения, ацидозом, нарушением деятельности центральной нервной системы, почек, желудочно-кишечного тракта и других органов и систем, может иметь место при:

- ограничении или лишении организма воды в сочетании с пищей богатой белками;

- лишении организма воды и солей при пероральном введении сернокислого магния (в качестве слабительного);

- внутривенном введении гипертонических растворов различных сахаров (осмотический диурез);

- многократном откачивании желудочного сока или применении рвотных средств (апоморфин и др.);

- внутриперитонеальном диализе;

- искусственном сужении пилорического отдела желудка или начальной части двенадцатиперстной кишки с постоянным отведением наружу секрета поджелудочной железы и др.

Указанные методы ведут к преимущественной первичной потере организмом либо воды, либо электролитов (вместе с соками желудочно-кишечного тракта) и быстрому развитию обезвоживания, повышению вязкости крови, нарушению микроциркуляции с последующим нарушением постоянства внутренней среды и функции различных органов и систем. Особое место при этом принадлежит нарушению деятельности сердечно-сосудистой системы. Нарушение кровообращения сопровождается снижением артериального давления, гиповолемией, приводящими к расстройствам деятельности ЦНС, дыхания, почек.

Изоосмолярная гипогидратация развивается в случаях эквивалентной потери воды и электролитов. Это происходит иногда при полиурии, кишечной аутоинтоксикации, а также в первое время после острой кровопотери. При этом уменьшается объем внеклеточной жидкости без изменения ее осмолярности.

Гипоосмолярная гипогидратация наблюдается при потере организмом большого количества воды и электролитов с преимущественной потерей солей. Она развивается при потере желудочного и кишечного соков (неукротимая рвота, беременность, профузные поносы), а также при усиленном потоотделении. При этом снижение осмотического давления во внеклеточной среде приводит к переходу воды в клетки, вследствие чего наступает их отек, гиповолемия, сгущение крови, повышение ее вязкости, что приводит к расстройству кровообращения.

Обезвоживание и потеря электролитов нередко ведут к нарушению кислотно-основного состояния. Так, обезвоживание при потере желудочного сока, сопровождаясь утратой хлоридов и ионов Н⁺, приводит к выделительному алкалозу. Потеря панкреатического или кишечного соков, содержащих больше натрия и гидрокарбонатов, наоборот, ведет к экскреторному ацидозу.

Гиперосмолярная гипогидратация развивается в тех случаях, когда потеря воды превышает потерю электролитов (прежде всего натрия), при гипервентиляции, профузном потоотделении, потере слюны (пот и слюна гипотоничны по отношению к крови), а также при поносе, рвоте и полиурии, когда возмещение потери поступлением воды в организм недостаточно. При этом наступает уменьшение объема внеклеточной жидкости и повышается ее осмотическое давление. Вода выходит из клеток, наступает их обезвоживание, что проявляется мучительным чувством жажды, несмотря на то, что воды в организме достаточно. В этих условиях имеет место усиленная продукция вазопрессина, которая ограничивает потерю воды ренальным и экстраренальным путями. Иногда в результате увеличения секреции альдостерона происходит задержка натрия и еще большее нарастание гиперосмолярности.

Распределение воды во внутриклеточном и внеклеточном секторах при гипогидратации представлено в таблице 3.

Гипергидратация – форма нарушения водно-электролитного обмена, которая возникает вследствие избыточного поступления воды в организм (водное отравление), либо недостаточного ее выведения, т.е. когда имеет место положительный водный баланс.

При водном отравлении увеличивается количество воды и снижается осмотическое давление как вне, так и внутри клеток организма. Водное отравление возникает у человека, если поступление воды превосходит способность почек к ее выделению, например, при некоторых почечных заболеваниях (гидронефроз и др.), а также при состояниях, сопровождающихся острым уменьшением или прекращением отделения мочи (у хирургических больных в послеоперационном периоде, у больных в состоянии шока и др.). Возможно возникновение водного отравления у больных несахарным диабетом, принимающих большое количество жидкости на фоне лечения антидиуретическими гормональными препаратами.

От чрезмерного поступления воды увеличивается объем циркулирующей крови (олигоцитемическая гиперволемия), возникает относительное уменьшение содержания белков и электролитов крови, гемоглобина, гемолиз эритроцитов и гематурия. Диурез первоначально увеличивается, затем начинает относительно отставать от количества поступающей воды, а при развитии гемолиза и гематурии происходит истинное уменьшение мочеотделения.

Изоосмолярная гипергидратация может иметь место после введения в организм избыточного объема хлористого натрия 0.9%, растворов Рингера-Локка, Рингера-Тироде, Кребса-Рингера. Развивающаяся при этом гипергидрия носит временный характер и обычно быстро устраняется (в условиях нормальной работы системы регуляции водного обмена).

Гипоосмолярная гипергидратация как форма нарушения водно-электролитного обмена связана с накоплением воды, когда ее поступление в организм превышает экскреторную способность почек. При этом состоянии падает осмотическое давление во внеклеточной среде, вода поступает в клетки, происходит их набухание, развивается, так называемое, водное отравление. Внутриклеточная гипоосмолярная гипергидратация сопровождается грубыми нарушениями ионного и кислотно-основного состояния, мембранных потенциалов клеток. Клинически у больных появляются отёки на лице, ногах, развивается асцит, отёк легких и мозга. При водном отравлении наблюдается тошнота, многократная рвота, судороги возможно развитие комы. Данная патология в клинической практике может иметь место при часто повторяющихся очистительных клизмах, после проведения хирургических операций, когда функция почек понижена и наступает олигоурия.

Гиперосмолярная гипергидратация может возникнуть при одновременном поступлении в организм большого количества воды и электролитов, что наблюдается, например, при вынужденном использовании морской воды в качестве питьевой. Быстрое возрастание уровня электролитов во внеклеточном пространстве приводит к острой гиперосмии, вода выходит из клеток, наступает их обезвоживание, что проявляется чувством жажды, несмотря на то, что воды в организме достаточно. Этот тип нарушения сопровождается развитием таких же симптомов, как и при гиперосмолярной дегидратации.

Распределение воды во внутриклеточном и внеклеточном секторах при гипергидратации представлено в таблице 4.

Таблица 3.

Распределение воды во внутриклеточном и внеклеточном секторах при гипогидратации.

Показатель	Изоосмолярная	Гипоосмолярная	Гиперосмолярная
Причины развития	• Начальная стадия острой массивной кровопотери (до развития эффектов краткосрочных механизмов компенсации). • Обильная рвота. • Профузный понос. • Ожоги большой площади. • Полиурия, вызванная повышенными дозами мочегонных препаратов.	• Гипоальдостеронизм. • Продолжительное профузное потоотделение с выделением большого количества солей. • Повторная, неукротимая рвота. • Мочеизнурение сахарное или несахарное. • Профузные поносы. • Неправильное или необоснованное проведение очистительных процедур.	• Недостаточное потребление воды. • Обильное и длительное потоотделение. • Полиурия (при сахарном и несахарном диабете). • Длительная ИВЛ недостаточно увлажнённой газовой смесью. • Питьё морской воды в условиях гипогидратации организма. • Парентеральное введение растворов с повышенной осмолярностью.
Объем внеклеточной жидкости	¯ ¯	¯ ¯	¯
Объем внутриклеточной жидкости	= (при ожогах ¯)	­	¯
Проявления	• Уменьшение ОЦК. • Повышение вязкости крови (НСТ­). • Нарушение микрогемоциркуляции. • Расстройства КОС. • Гипоксия.	• Уменьшение ОЦК. • Увеличение вязкости крови (НСТ­). • Снижением УО и МОК. • Гипоперфузия органов и тканей. • Расстройства КОС. • Гипоксия. • Сухость слизистых оболочек и кожи, гипосаливация. •¯ диуреза. • Жажда.	• Снижение ОЦК. • Увеличение вязкости крови (НСТ­). • Системные расстройства кровообращения. • Нарушения КОС. • Гипоксия. • Лихорадка. • Нервно-психические расстройства. • Мучительная, непреодолимая жажда.

Таблица 4.

Распределение воды во внутриклеточном и внеклеточном секторах при гипергидратации.

Показатель	Изоосмолярная	Гипоосмолярная	Гиперосмолярная
Причины развития	• Введение больших количеств изотонических растворов. • Повышение проницаемости стенок микрососудов. • Гипопротеинемия. • Хронический лимфостаз.	• Избыточное введение в организм воды (водное отравление). • Повышенное содержание в крови АДГ в связи с его гиперпродукцией в гипоталамусе (синдром Пархона). • Почечная недостаточность.	• Вынужденное питьё морской воды. • Введение в организм растворов с повышенным содержанием солей. • Гиперальдостеронизм. • Почечная недостаточность.
Объем внеклеточной жидкости	­­	­	­­­
Объем внутриклеточной жидкости	= (­)	­	¯ ¯ ¯
Проявления	• Увеличение ОЦК. • Повышение АД, сердечного выброса и ОПСС. • Развитие сердечной недостаточности. • Формирование отёков.	• Увеличение ОЦК и гемодилюция. • Полиурия. • Гемолиз эритроцитов. • Рвота и диарея. • Психоневрологические расстройства: вялость, апатия, нарушения сознания, судороги. • Недостаточность кровообращения с развитием отёков.	• Гиперволемия, ­ОЦК. • Повышение АД и сердечного выброса. • Увеличение центрального венозного давления крови. • Отёк мозга и лёгких. • Гипоксия. • Нервно-психические расстройства. • Сильная жажда. • Гиперосмолярный синдром с гипогидратацией клеток.