Симптомы неспецифического аортоартериита

Проявления неспецифического аортоартериита определяются видом возникшего синдро­ма. Как правило, при данном заболевании наблюдается сочета­ние» нескольких синдромов. Наиболее характерно наличие син­дрома общевоспалительной реакции. Ее выраженность опреде­ляется стадией развития процесса. Она проявляется длительно существующим субфебрилитетом, слабостью, потливостью, дисменореей, артралгией, системными кожными реакциями. В крови отмечаются повышенная СОЭ, лейкоцитоз, С-реактивный белок. Угнетается иммунная система: снижаются титр компле­мента, фагоцитарная активность нейтрофильных гранулоцитов, уменьшается количество Т-, В- лимфоцитов.

В зависимости от уровня сосудистого поражения А.В. Покровский выделяет 10 клинических синдромов: 1) синдром общевоспалительных реакций;

2) синдром поражения ветвей дуги аорты;

3) синдром стенозирования нисходящей аорты или псевдокоарктационный синдром;

4) синдром вазоренальной гипертензии;

5) синдром поражения бифуркации аорты;

6) синдром абдоминальной ишемии;

7) коронарный синдром;

8) синдром аортальной недостаточности;

9) синдром поражения лёгочной артерии;

10) синдром аневризмы аорты.

Для синдрома поражения ветвей дуги аорты типична симптоматика ишемии в одном из следующих сосудистых бассейнов: системе сонных артерий; вертебро-базилярном; системе подключичной артерии, снабжающей кровью верхние конечности. Степень цереброваскулярной недостаточности определяется в соответствии с общепринятой в нашей стране классификацией (Покровский А.В., 1976). Первая стадия протекает бессимптомно. При этом жалоб нет, и отсутствуют объективные неврологические признаки ишемии мозга. Однако при аускультации сонных, а нередко и подключичных артерий выслушивается систолический шум, указывающий на наличие артериального стеноза. Вторая стадия характеризуется преходящими нарушениями мозгового кровообращения. Она проявляется кратковременными неврологическими расстройствами в каротидном или вертебро-базилярном бассейнах. Продолжительность кризов от нескольких минут до 1-3 часов. Между приступами, как правило, отсутствует стойкая неврологическая симптоматика. В этой стадии имеет место выраженный стеноз или окклюзия брахиоцефальных артерий. Третья стадия проявляется хронической мозговой недостаточностью. Отмечаются общие симптомы прогрессирующего сосудистого поражения головного мозга. Четвертая стадия – инсульт или его последствия. Если больному своевременно не произведена реконструктивная операция по восстановлению кровотока по брахиоцефальным артериям, то инсульт является неизбежным исходом хронической церебральной недостаточности. Еще раз подчеркиваем, что это наиболее частый синдром неспецифического аортоартериита, который диагностируется у 70-75% больных. При этом течение заболевания носит прогрессирующий характер. Бессимптомное течение, как правило, сменяется стадией преходящего нарушения мозгового кровообращения, а затем – стадией стойких неврологических нарушений. Пациентов беспокоят головные боли, головокружения, пошатывание при ходьбе, звон в ушах, ухудшение памяти, периодически возникающая потеря сознания, кратковременные парезы и параличи конечностей, эпизоды нарушения зрения вплоть до слепоты. Иногда возникают трофические изменения мягких тканей головы. Отмечаются онемение, зябкость и слабость рук с последующим развитием их гипотрофии. При диагностике этого синдрома следует учитывать молодой возраст пациентов и преобладание женского пола. При аускультации определяется систолический шум над сонными и подключичными артериями. Пульс на верхних конечностях ослаблен или не определяется, а АД снижается. Часто отмечается асимметрия пульсации и уровня АД на правой и левой верхних конечностях. С помощью дополнительных методов исследования можно выявить нарушения кровотока на верхних конечностях и возможные ишемические поражения головного мозга. Для аускультации подключичной артерии стетоскоп необходимо поставить в надключичную область, а именно в вершине угла, образованного грудино-ключично-сосцевидной мышцей и ключицей. В той же точке справа выслушивается систолический шум, исходящий при стенозировании брахиоцефального ствола. Позвоночная артерия выслушивается в надключичной области позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы, отступя на 2 см кзади.

Коарктационным называется синдром стенозирования нисходящей грудной аорты. Пациентов беспокоят головные боли, одышка при нагрузке, сердцебиения. Определяется артериальная гипертензия на верхних конечностях и снижение давления на нижних конечностях. Отмечается повышенная утомляемость и слабость нижних конечностей. При диагностике учи­тывается разница пульсации и артериального давления на верхних и нижних конечностях. Можно выслушать систолический шум в межлопаточной области на уровне нижних грудных позвонков. В то же время, в отличие от типичной коарктации врожденного генеза, при неспецифическом аортоартериите стеноз может локализоваться в любом отделе грудной и даже брюшной аорты. Диагноз подтверждается с помощью аортографии, а также компьютерной томографии.

Также часто (около 50%) встречается синдром вазоренальной гипертензии. Поражение брюшной аорты на уровне отхождения почечных артерий является вторым по частоте местом локализации неспецифического аорто-артериита. Больные жалуются на головную боль, головокружение, шум в ушах, ухудшение зрения, сердцебиение. Характерно наличие высокого, как систолического (свыше 160-200 мм.рт.ст.), так и диастолического давления (свыше 100-120 мм.рт.ст.). Плохой эффект от гипотензивной терапии. Часто регистрируется злокачественное, быстро прогрессирующее течение заболевания с нарушением мозгового кровообращения, ангиопатией сетчатки глаза. Данная форма неспецифического аорто-артериита характерна для молодых пациентов и обусловлена поражением почечных артерий. У этих лиц регистрируется выраженный кальциноз отдельных сегментов брюшной аорты, что не встречается у молодых людей с другой патологией. При аускультации выслушивается систолический шум в эпигастральной области. По данным ЭКГ и УЗИ сердца регистрируется гипертрофия миокарда левого желудочка. Нарушение функции почек можно выявить по данным изотопной ренографии с I 131, внутривенной урографии. Точно поставить диагноз, обнаружить поражение брюшной аорты, устья и первого сегмента почечных артерий позволяет УЗ сканирование, компьютерная томография и ангиографическое исследование аорты, почечных артерий. Наиболее информативны данные ангиографии. Может быть выявлено стенозирующее поражение, как одной, так и обеих почечных артерий. Поражение дистальных отделов почечных артерий наблюдается очень редко. На стороне поражения почечной артерии размеры почки уменьшены. Контрлатеральная почка викарно гипертрофирована. Как правило, наблюдается грубое поражение брюшной аорты, подвздошных артерий вплоть до полной их окклюзии. У больных с полной окклюзией почечной артерии диагностируется не функционирующая “сморщенная” почка.

При синдроме абдоминальной ишемии в зависимости от уровня поражения висцеральных сосудов (чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия, нижняя брыжеечная артерия) больных беспокоят абдоминальные боли или расстройства функции кишечника. Отмечается триада признаков: приступообразные боли в животе (после приема пищи или на высоте пищеварения), прогрессирующее похудание и дисфункция кишечника. При окклюзиях чревного ствола отмечаются боли на высоте пищеварения. При нарушениях проходимости брыжеечных артерий возникает клиника хронической абдоминальной ишемии и ишемического колита с расстройствами стула. Детально клиника представлена в разделе «хроническая абдоминальная ишемия». В диагностике помогает аускультация. При этом выслушивается систолический шум в эпи­гастрии. Аортография, спиральная компьютерная томогорафия с болюсным контрастированием подтверждают диагноз.

Клиническая картина синдрома поражения бифуркации аорты включает симптомы ишемии нижних конечностей и органов малого таза. Пациентов беспокоят боли и зябкость нижних конечностей, а также общая слабость. Отмечается типичная перемежающая хромота. Часто имеет место " высокая" перемежающая хромота. При этом воз­никают боли в мышцах верхней трети бедра (преимущественно задняя группа мышц) и в ягодичных мышцах. У мужчин часто встречается импотенция. Окончательный диагноз устанавливается с помощью ультразвуковой допплерографии и аортографии.

Для коронарного синдрома характерны жалобы на стенокардитические боли за грудиной, одышку, тахикардию. Характерна лабильность ЭКГ в течение суток: тяжелая ишемия миокарда, сменяется нормальной ЭКГ. Коронарография позволяет выявить стенозирующее поражение коронарных артерий в области устья.

Синдром недостаточности аортального клапана связан не с поражением створок клапана аорты, а с дилятацией аорты и самого аортального кольца. Больные жалуются на головокружение, наличие “мушек” перед глазами, одышку, стенокардитические боли в сердце. Характерно наличие низкого диастолического артериального давления (50-30 мм.рт.ст.). При аускультации выслушивается протодиастолический шум над аортальным клапаном. Для выслушивания шумов исходящих с аортального клапана или восходящего отдела аорты стетоскоп необходимо поставить во второе межреберье справа от грудины. Протодиастолический шум при аортальной недостаточности наиболее хорошо выслушивается на основании мечевидного отростка. Диагноз подтверждается по данным эхокардиографии, аортографии.

Синдром поражения легочной артерии встречается относительно редко. Больные жалуются на одышку, кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке. Может быть клиническая картина пневмонии. Диагноз подтверждается с помощью ангиопульмонографии.

Для аневризматического синдрома аорты характерно наличие пульсирующего образования в брюшной полости с систолическим шумом над ним. Диагноз подтверждается данными УЗИ, аортографии, компьютерной томографии.