Столбняк

Столбняк – тяжелое острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением вставочных мотонейронов тетаноспазмином и проявляющееся тоническими и клоническими судорогами скелетной мускулатуры, приводящими к асфиксии (Е.П.Шувалова, 1990)

Этиология. Возбудителем столбняка является С, представляющий собой грамположительную палочку, относящуюся к облигатным анаэробам, высокочувствительным к действию кислорода. Возбудитель столбняка может сохраняться в почве годами.

Патогенез. При пероральном попадании возбудителя в ЖКТ, он не разрушается ферментами, но и не всасывается через слизистую оболочку кишечника, поэтому возбудитель столбняка безопасен при попадании в организм через рот. Заболевание развивается при попадании возбудителя через кожные покровы, что может наблюдаться при открытых ранах, ожогах, обморожениях. Особенно опасны глубокие повреждения, т.к. в глубине раны имеются анаэробные условия, особенно благоприятные для возбудителя столбняка. Центральное этиологическое место принадлежит колото-резаным ранам стоп, полученным при хождении босиком (95-97%). Вот почему столбняк называют еще «болезнью босых стоп», и это объясняет почему пик заболевания приходится на летнее время. В анаэробных условиях возбудитель столбняка обильно продуцирует эндотоксин, обладающий как нейротоксическим, так и гемолитическим действием. Экзотоксин по двигательным волокнам периферических нервов и гематогенно проникает в спинной и продолговатый мозг и там оказывает блокирующее действие на тормозные нейроны. Вследствие этого импульсы поступают к мышцам постоянно и некоординированно, что приводит к резкому повышению рефлекторной возбудимости нейронов и развитию длительных тонических судорог скелетной мускулатуры. Возникает усиление слуховой и зрительной чувствительности. Процесс постоянно прогрессирует, и смерть больных наступает от асфиксии, развивающейся на фоне спазма гортани или в результате паралича сердечной мышцы.

Клиника. Инкубационный период составляет от 1 до 14 дней, в зависимости от места поражения, количества попавшего возбудителя и условий в ране (некротизированные ткани, наличие ответвлений в раневом канале и пр.). Часто перед развитием типичной клинической картины развиваются продромальные явления в виде тянущей, тупой боли в области ворот инфекции, головной боли, повышенной раздражительности. Спустя 1-2 дня после продромальных явлений, появляется тризм жевательной мускулатуры (судорожные сокращения жевательной мускулатуры), что весьма затрудняет открывание рта. Затем присоединяются судороги мимической мускулатуры с развитием «сардонической» улыбки, т. е. лоб обычно в морщинах, рот растянут в ширину, а углы его опущены. В последующем судороги постепенно, в нисходящем порядке охватывают всю мускулатуру, а в дальнейшем возникают при малейшем раздражении (звуковое, световое воздействие, при прикосновении к больному) и проявляются сокращением всех групп мышц. Судороги длятся от нескольких секунд до нескольких минут и приводят к резкому истощению сил больного. В тяжелых случаях приступы возникают несколько раз в сутки. Во время приступа одновременно сокращаются мышцы брюшного пресса и спины. Преобладание тонуса разгибателей спины приводит к тому, что больной изгибается дугой, опираясь на кровать пятками и затылком (опистотонус). Отмечается затруднение мочеиспускания и дефекации.

Со стороны сосудисто-сердечной системы во время приступа отмечается тахикардия, артериальная гипертензия, возможно развитие признаков острой сердечно-сосудистой недостаточности, а может развиться и паралич сердца.

Вышеуказанные клинические проявления протекают на фоне сохраненного сознания и бессонницы, которые трудно поддаются воздействию снотворных и наркотических препаратов. Все это приводит к усилению страданий больного.

Диагноз столбняка устанавливается на основании типичной клинической картины, подтверждается анамнезом (наличие повреждений

кожных покровов, ожоги, обморожения, криминальный аборт).

Неотложная помощь:

1. При наличии судорожного синдрома в сочетании с признаками острой дыхательной недостаточности – их купирование.

При одиночном эпилептическом припадке помощь больному заключается в предохранении его от ушибов, облегчении дыхания, предупреждении прикусывании языка. С этой целью рекомендуется между коренными зубами вставить ручку столовой ложки, обернутую бинтом, или, при ее отсутствии, небольшой деревянный предмет. Недопустимо вставлять металлические предметы между передними зубами, т.к. это может вызвать поломку зубов и при их попадании в верхние дыхательные пути острую дыхательную недостаточность.

При истинном эпилептическом статусе необходимо принимать срочные меры для ликвидации данного патологического состояния. Оптимальным вариантом является введение миорелаксантов и перевод больного на ИВЛ. При невозможности выполнить данный комплекс лечебных мероприятий следует выполнить следующие манипуляции:

- обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, устранить прикус и возможное западение языка;

- для купирования судорожного синдрома оптимальным является в/в введение 2-4 мл 0, 5% раствора седуксена. Если в течении 5-10 минут вышеуказанная доза не вызвала купирование судорожного синдрома, то следует повторно ввести данный препарат. При отсутствии эффекта от повторного введения седуксена становится обоснованным переход на барбитураты ультракороткого действия: гексенал или тиопентал-натрия.Данные препараты вводятся в/в в виде 1% раствора. Вводить следует медленно, в дозе не более 300-400 мг. Следует помнить, что данные препараты оказывают мощное угнетающее воздействие на дыхательный центр и при их передозировке возможна остановка дыхания центрального генеза, поэтому медицинскому персоналу, не имеющему клинического опыта работы с данными препаратами в условиях стационара, рекомендовать их для использования на этапах скорой медицинской помощи нецелесообразно;

- купирование признаков острой сердечно-сосудистой недостаточности (сердечные гликозиды – строфантин, коргликон; сосудоактивные средства – мезатон),

- для улучшения реологических свойств крови можно использовать низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин 400 мл в/в);

- симптоматическая терапия.

2. Больного необходимо поместить в затемненное помещение и обеспечить полный покой при отсутствии шума и прочих внешних раздражителей.

3.При подтверждении диагноза необходимо вводить протовостолбнячную сыворотку по Безредко: для определения индивидуальной чувствительности первоначально вводят 0, 1 мл разведенной(1: 100) сыворотки внутрикожно. Через 20 мин. оценивают размеры папулы: если она менее 1 см в диаметре, то проба считается отрицательной, если более – положительной. При отрицательной пробе вводят десенсибилизирующую дозу – подкожно 0, 5 мл, а лечебную дозу (100000-200000 МЕ) вводят через 0, 5-1 час.

4. Для предупреждения возникновения судурог оптимальным препаратом является в/м введение седуксена (сибазана, реланиума), а также нейроплегические смеси (аминазин+промедол+димедрол) или дроперидол 0, 25% р-р – 2-4 мл.

5. Хирургическая санация очага инфекции.

Исходы столбняка заслуживают упоминания в связи с тем, что ранее считали возможным говорить о двух вариантах заболевания – либо о смерти, либо о выздоровлении с полным восстановлением функций всех систем. В наши дни, когда стали выздоравливать больные с очень тяжелыми формами столбняка, обнаруживаются такие его негативные последствия, как стойкие деменция, парезы, параличи, тугоподвижность и контрактура суставов, а также токсический миокардит, хронический гепатит.

Профилактика столбняка подразделяется на плановую и экстренную.

Экстренная профилактика столбняка регламентирована действующей инструкцией МЗ РФ и должна проводиться в обязательном порядке:

1. При нарушениях кожного покрова, слизистых оболочек любого характера и давности, если пострадавший впервые обращается за медицинской помощью;
2. При ожогах и отморожениях 2-4 степеней;
3. При родах во внебольничных условиях; мать и новорожденный должны прививаться по одинаковой схеме;
4. При гангрене и некрозе тканей любого генеза;
5. При укусах животных;
6. При повреждениях желудочно-кишечного тракта с раневыми дефектами, проникающими в просвет полых органов.

Литература: Сумин С.А. Неотложные состояния, Москва 2000 г.

Хирургические инфекции под ред. И.А.Ерюхина, Б.Р.Гельфанда.Изд. «Питер» 2003год.

……………………………………………………………………………………………………