Рак шлунка.

В клінічній картині раку шлунка умовно виділяють:

1. Ранній (чи початковий) період хвороби.

2. Період явних клінічних проявів хвороби.

3. Термінальний період.

На ранній стадії хвороби хворі відмічають немотивовану слабкість, апатію, швидку втомлюваність, зниження апетиту, відраза до м'ясної їжі, неприємний смак у роті, відрижку, часто з тухлим запахом, відчуття важкості під ложечкою та інші нерізко виражені симптоми шлункового дискомфорту.

В період видимих клінічних проявів хвороби основними скаргами е:

1. болі в епігастральній ділянці ниючого характеру, постійні чи без певного
зв'язку з часом прийому їжі;

2. анорексія;

3. прогресуюче схуднення;

4. прогресуюча дисфагія (при раку кардіального відділу шлунку);

5. нудота, блювання, нерідко з домішками крові у блювотних
масах; відчуття швидкої насичуваності та переповнення шлунку;

6. шлункові кровотечі (з періодичним виділенням випорожнень типу
" мелеш" чи прихованої кровотечі), що призводять до анемізації;

7. " безпричинна" тривала лихоманка;

В термінальній стадії захворювання хворих турбують сильні виснажливі болі в епігастрії, правому підребер’ї (метастази в печінку), в спині (проростання пухлини в підшлункову залозу), інколи в кістки (в області метастазів), відраза до їжі, нудота, блювання, лихоманка, схуднення, часом до ступеня кахексії.

При огляді нерідко відмічається блідість (внаслідок анемізації) чи своєрідний землистий відтінок шкіряних покривів. Шкіра суха, в ряді випадків відмічається наявність асциту(внаслідок метастазів в лімфатичні вузли воріт печінки і ракового обсеменіння очеревини).

Пальпаторно у ряді випадків можна відмітити болючість і деяку ригідність м'язів передньої черевної стінки в епігастральній ділянці, інколи вдається пальпувати пухлину у вигляді круглого щільного утворення.

Важливі ролі в діагностиці рака шлунку належать рентгенологічному та ендоскопічному методам дослідження.

Патогномонічною рентгенологічною ознакою рака шлунку є наявність так званого дефекту наповнення, який являє собою ділянку на контурі або рельєфі шлунку, яка не заповнюється контрастною масою. В зоні локалізації пухлини відсутня перистальтика стінки шлунку (внаслідок ракової інфільтрації), спостерігається обрив і деструкція складок слизової оболонки.

Гастроскопію необхідно проводити усім хворим, у яких є підозра на пухлину шлунку, при тривалих, нерубцевих пептичних виразках шлунку, а також при встановленому на основі клінічних даних і підтвердженому рентгенологічне діагнозі пухлини - для точного визначення їх характеру, розмірів і проведенні біопсії.

Дослідження секреторної функції шлунку, виконане із застосуванням сильних її збудників (парентеральне введення гістаміну), виявляє у 60% хворих ахлоргідрію. Нерідко спостерігається збереження, або, навіть, підвищення кислотоутворюючої функції при локалізації пухлини у пілоричному відділі або на малій кривизні, при первинно-виразковій формі рака, у молодих хворих.

Перебіг раку шлунка має 4 стадії:

І - невелика пухлина діаметром до 2 см, не виходить за межі підслизової основи, метастазів немає.

ІІ - пухлина поширюється на підслизову основу і м’язову оболонку шлунку, але не проростає в серозну оболонку. Можливі поодинокі метастази в найближчі регіонарні зони.

ІІІ - Пухлина проростає в серозну оболонку шлунку і поширюється на інші органи. Є множинні регіонарні метастази.

IV - пухлина різних розмірів при наявності віддалених метастазів.

Метастазування рака шлунку проходить по лімфатичній та кровоносній системах. В першому випадку не тільки вражаються найближчі до шлунка лімфатичні вузли, але й метастази поширюються вниз, вздовж аорти і вверх, в середостіння, ділянку шиї, в тому числі розташованому за лівою ключицею " вірховську залозу". Поширюючись по кровоносних шляхах, метастази вражають печінку, рідше - легені, нирки, плевру, враження яєчників буває парним (пухлина Кругенберга).

Матеріали для самоконтролю:

А. Завдання для самоконтролю:

1. Заповнити таблицю

2. Внести відповідні дані до таблиці

3. Занотувати латинські терміни, які використовуються для позначення основних скарг хворого при гастриті та виразкові хворобі шлунка (12-п. кишки)

Б. Тестові питання для самоконтролю

1. Вкажіть значення рН базальної секреції, яка характерна для хронічного гастриту з підвищеною секреторною функцією шлунка:

1. рН менше 1.5

2. рН більше 2.0

3. рН більше 2.5

4. рН більше 3.0

5. рН близько 4.0

2. Через який час після їжі з‘являється біль у надчеревній ділянці у хворого на виразкову хворобу шлунка:

1. Через 10-15 хвил.

2. Через 30-50 хвил.

3. Через 1 - 2 години.

4. Через 2 - 3 години.

5. Через 3 - 4 години.

3. Через який час після їжі з‘являється біль у надчеревній ділянці у хворого на виразкову хворобу 12-палої кишки:

1. Через 30-45 хвил.

2. Через 45-60 хвил.

3. Через 1, 5–2 години.

4. Через 4–5 годин.

5. Через 15-20 хвил.

4. Про яку спрямованість шлункової секреції свідчить наявність молочної кислоти у шлунковому вмісті:

1. Про нормацидітас.

2. Про гіперацидітас.

3. Про гетероацидітас.

4. Про анацидітас.

5. Про гіпоацидітас.

5. Про яке ускладнення виразкової хвороби свідчить поява у шлунковому вмісті крохмальних зерен:

1. Про гострий панкреатит.

2. Про пілоростеноз.

3. Про малігнізацію виразки.

4. Про хронічний холецистит.

5. Про виразкову кровотечу.

6. Яке обстеження слід провести перед фракційним дослідженням жлункової секреції у хворого з підозрою на виразкову хворобу:

1. Ультразвукове.

2. Загальний аналіз крові.

3. Дослідження випорожнень на приховану кров.

4. Гастроскопію.

5. Рентгеноскопію.

7. Який симптом є характерним для хронічного гастриту в стану загострення:

1. Щьоткіна–Блюмберга.

2. Мейо-Робсона.

3. Менделя

4. Кера.

5. Губергриця–Скульського.

8. Який стан кислотності шлункового вмісту частіше спостерігається у хворого на виразкову хворобу 12-палої кишки:

1. Підвищена.

2. Знижена.

3. Не змінена.

4. Відсутня.

5. Підвищена увечері, знижена вранці.

9. Які основні процеси, поряд із запаленням) відбуваються у слизовій шлунка при аутоімунному гастриті:

1. Гіпертрофія парієтальних клітин.

2. Гіперплазія залозистих клітин.

3. Дифузна атрофія слизової.

4. Метаплазія.

5. Гіпертрофія основних та обкладових клітин.

10. З яким мікроорганізмом пов’язують виникнення гіперсекреторного гастриту:

1. Стафілококками.

2. Стрептококками.

3. Хламідією.

4. Хелікобактером.

5. Акінетобактером.

11. Яке рН навколишнього середовища необхідно для розмноження та колонізації H.pylorі:

1. Лужне.

2. Нейтральне.

3. Слабко–кисле.

4. Кисле.

5. Живе при будь-якому рН середовища.

12. Дослідження шлункового вмісту дає інформацію про наступне:

1. Секрецію гастромукопротеїну.

2. Секрецію ліпази.

3. Секреторну, кислотопродукуючу, частково моторну функцію шлунка.

4. Муциноутворення.

5. Секреторну функцію шлунка.

13. Який метод дозволяє виявити Helicobacter pylori?

1. Інтрагастральна рH-метрія

2. Загальний аналіз крові

3. Визначення уропепсиногену

4. ¹³С-дихальний тест

5. Фракційне дослідження шлункового соку.

14. Терміном «подвійний біль» при виразковій хворобі позначають біль, який

1. Локалізований в епігастрії, виникає натще, вночі

2. Локалізований в епігастрії та у лівому підребер’ї

3. Локалізований в епігастрії та у правому підребер’ї

4. Пов’язаний з прийомом їжі, порою року

5. Пов’язаний з прийомом їжі, її характером

15. У юнака було короткочасна непритомність, турбує слабкість, запаморочення. При дослідженні калу на приховану кров – реакція позитивна. З яким із наведених нижче станів може бути пов’язана така клініка:

1. Хронічний аутоімунний гастрит.

2. Хронічний хелікобактерний гастрит.

3. Виразкова хвороба шлунка, кровотеча.

4. Коліт, кровотеча.

5. Хронічний панкреатит.

В. Задачі для самоконтролю:

1. Хворого на виразкову хворобу 12-палої кишки турбує часте блювання з’їденою напередодні їжею, з неприємним запахом, втрата маси тіла. При дослідженні шлункового вмісту: підвищення загальної кислотності, вільна НСІ відсутня.

1) Наявність якої патології можна припустити у хворого?

2) Що додатково слід з’ясувати у хворого?

3) Які додаткові методи дослідження слід застосувати для підтвердження висновку?

2. Чоловік 68 років страждає на хронічний гастрит зі зниженою секреторною та кислото утворюючою функцією шлунка. Останнього року відмічає швидке зниження маси тіла. При дослідженні калу на приховану кров – позитивна реакція.

1) Наявність якої патології можна припустити у хворого?

2) Що додатково слід з’ясувати у хворого?

3) Які додаткові методи дослідження слід застосувати для підтвердження висновку?

3. У студента 19 років восени після вживання грубої їжі з’явився «кинджальний» біль в епігастрії, слабкість, блювання «кавовою гущею». Об’єктивно: блідість, тахікардія, пульс 110 уд/хв, ниткоподібний; передня черевна стінка в епігастрії напружена, позитивний симптом Щьоткіна–Блюмберга.

1) Наявність якої патології можна припустити у хворого і чому?

2) Що таке блювання «кавовою гущею», коли і чому воно виникає?

3) Про що свідчить позитивний симптом Щьоткіна–Блюмберга?

4) У відділенні якого профілю доцільне подальше лікування хворого?

Рекомендована література.

1. Пропедевтика внутренних болезней (под ред. Василенко В.Х., Гребенева А.Л.), 1982, с.357–375.

2. Нетяженко В.З., Полишко В.К., Семина Г.А. Руководство к практическим занятиям по семиотике и диагностике в клинике внутренних болезней, 1994. – С.66–75.

3. Пропедевтика внутрішніх хвороб за ред. Децика Ю.І., 1998. – С.319–353.