Результаты и их обсуждение.

Материал и методы исследования

Проведено обследование 40 пациентов в возрасте от 32 до 56 лет с различными синдромами остеохондроза поясничного отдела позвоночника в период обострения, из них 18 пациентов с рефлекторными и 22 – с корешковыми синдромами ПОХ. Компрессия корешка L5 – определена у 10, S1 – у 12 пациентов. Диагноз был выставлен на основании клинического обследования и подтвержден данными дополнительных методов исследования: рентгенография поясничного отдела позвоночника, компьютерная и/или магнитно-резонансная томография поясничного отдела позвоночника. Для достижения поставленной цели всем пациентам было проведено ультразвуковое исследование поясничного отдела позвоночника передним и заднебоковым доступами на ультразвуковом сканере Logiq Book (General Electrik, 2004г.) с использованием энергетического допплера. Применялся мультичастотный конвексный датчик (2, 0-6, 0 МГц) с базовой частотой 4, 0 МГц. Передний доступ осуществлялся в положении пациента лежа на спине с согнутыми в коленных суставах ногами. При заднебоковом сканировании пациент сидел на кушетке спиной к исследователю, максимально наклонившись вперед.

Контролем служили показатели двадцати здоровых лиц в возрасте 30 – 60 лет без клинических проявлений ПОХ.

Результаты и их обсуждение.

Схематическое изображение венозной эпидуральной системы представлено на рисунках №1 и №2.

Рис. №1. Схематическое изображение позвоночной венозной системы (по Rene Louis)

1- общая подвздошная вена;

2- внутренняя подвздошная вена;

3- восходящая поясничная вена;

4- латеральная сокральная вена;

5- медиальный эпидуральный ствол;

6- латеральный эпидуральный ствол;

7- ретрокорпоральная анастомотическая вена;

8- фораминальная вена.

Рис. №2. Интра- и экстраспинальные венозные сплетения (по Rene Louis)

1. передняя спинальная вена;
2. задняя спинальная вена;
3. поверхностные вены;
4. спинальная ветвь;
5. переднее внутреннее венозное вертебральное сплетение;
6. заднее внутреннее венозное вертебральное сплетение;
7. заднее наружное венозное сплетение;
8. венозная сеть хрящей позвонков;
9. подхрящевая венозная сеть;
10. радиантные вены тел позвонков;
11. задняя межрёберная вена.

У здоровых испытуемых при энергетическом допплеровском картировании регистрировалось равномерное окрашивание вен внутреннего эпидурального сплетения, что представлено на рисунке №3.

а. b.

Рис. №3.

a. Энергетическое допплеровское картирование вен внутреннего эпидурального сплетения сегмента L4-L5 у здоровых испытуемых.

b. УЗИ сегмента L4-L5 у здоровых испытуемых – В-режим.

У пациентов с рефлекторными синдромами ПОХ выявлены протрузии и грыжи межпозвонковых дисков небольших размеров (2, 0 – 3, 0 мм) преимущественно медианной и парамедианной локализации, реже заднебоковой, без признаков истинного стенозирования корешковых каналов и дурального мешка, т.е. стеноз был относительным. У пациентов с корешковыми синдромами преобладали протрузии и грыжи межпозвонковых дисков значительно больших размеров (3, 0 – 6, 0 мм), преимущественно заднебоковой и фораминальной проекции, реже парамедианные, с признаками деформации и стеноза дурального мешка и стенозированием корешковых каналов.

При использовании режима энергетического допплеровского картирования кровотока в венах эпидурального сплетения у пациентов с рефлекторными синдромами определено уменьшение интенсивности энергетического сигнала и снижение скоростных показателей кровотока в переднем эпидуральном сплетении в области протрузии межпозвонкового диска и появление кровотока в корешковой вене гомолатеральной стороны при латерализованных поражениях, что отражено на рисунке №4. Изменений кровотока в переднем эпидуральном сплетении контралатеральной стороны, в заднем эпидуральном сплетении на уровне пораженного двигательного сигмента и во внутреннем эпидуральном сплетении на выше- и ниже лежащих уровнях, зарегистрировано не было.

а. b.

Рис. №4.

a. Энергетическое допплеровское картирование вен внутреннего эпидурального сплетения сегмента L4-L5 у больного с рефлекторным синдромом.

b. УЗИ сегмента L4-L5 у больного с рефлекторным синдромом – В-режим.

У больных с корешковыми синдромами ПОХ на уровне пораженного двигательного сегмента, в зоне наибольшего выпячивания или в зоне разрыва фиброзного кольца, было выявлено выраженное уменьшение интенсивности энергетического сигнала и резкое снижение скоростных показателей кровотока вплоть до полного исчезновения, что представлено на рисунке №5.

а. b.

Рис. №5.

a. Энергетическое допплеровское картирование вен внутреннего эпидурального сплетения сегмента L4-L5 у больного с корешковым синдромом.

b. УЗИ сегмента L4-L5 у больного с корешковым синдромом – В-режим.

Отмечена прямая зависимость снижения венозного кровотока от размеров грыжевого выпячивания и выраженности эпидурального отека. Причем при медианных локализациях снижение энергетического сигнала в проекции правого и левого медиальных эпидуральных стволов было симметричным, а при массивных циркулярных протрузиях энергетический сигнал отсутствовал и в проекции латеральных эпидуральных стволов. При этом регистрировалось компенсаторное усиление венозного кровотока не только в переднем эпидуральном сплетении на уровне вышележащего двигательного сегмента, но и в заднем эпидуральном сплетении на уровне пораженного двигательного сегмента. В некоторых случаях, при больших выпячиваниях по кривизне малого диаметра медианной локализации на уровне L5 – S1, регистрировалось компенсаторное усиление кровотока в проекции латеральных венозных стволов. Компенсаторное усиление венозного кровотока было отмечено не только на контралатеральной стороне на уровне пораженного двигательного сегмента в области эпидурального сплетения и в проекции корешковой вены, но и на гомолатеральной стороне на уровне выжележащего сегмента. Иногда, при фораминальной локализации выпячивания в гомолатеральных венах как переднего, так и заднего эпидурального сплетения регистрировался слабый энергетический сигнал с низкой скоростью и признаками артериализации венозного спектра, при слабом компенсаторном усилении кровотока на уровне вышележащего сегмента. Результаты исследования представлены в таблице.

Таблица 1. Характеристика показателей кровотока в венах эпидуральных сплетений у больных с рефлекторными и корешковыми синдромами поясничного остеохондроза

Р1 – достоверность различия показателей больных с рефлекторными синдромами и контрольной группой;

Р2 – достоверность различия показателей больных с корешковыми синдромами и контрольной группой;

Р3 – достоверность различия показателей больных с рефлекторными и корешковыми синдромами.

Из приведённой таблицы видно, что у больных с рефлекторными синдромами поясничного остеохондроза изменения кровотока в эпидуральных сплетениях носили умеренный характер. У данной группы пациентов отмечалось снижение скоростных показателей кровотока в пораженных сегментах.

У больных с корешковыми синдромами выявлены более грубые изменения. Отмечалось как количественное, так и качественное изменение скоростных показателей кровотока пораженного сегмента у одной группы пациентов, так и полное отсутствие регистрации кровотока по венам эпидурального сплетения у другой группы. Наряду с этим, наблюдалось увеличение скорости эпидурального кровотока в выше лежащем сегменте, с изменение его спектра – артериализацией.

Это позволило нам предположить, что периоды обострения остеохондроза поясничного отдела позвоночника сопровождаются нарушениями циркуляции в системе вен эпидурального сплетения, причем выраженность этих нарушений находится в прямой зависимости от тяжести клинических и ультразвуковых проявлений. Так при небольших медианных и парамедианных протрузиях, чаще сопровождающихся рефлекторными синдромами поясничного остеохондроза, существенных изменений венозного кровотока между пораженными и здоровыми двигательными сегментами выявлено не было. А при больших протрузиях и грыжах, чаще латерализованных и сопровождающихся корешковой симптоматикой, регистрировалась выраженная дисциркуляция в эпидуральном венозном сплетении на различных уровнях, что, вероятно, вызвано критическим стенозом просвета сосудов с развитием коллатерального кровотока.

Выводы

1. Дуплексное сканирование, с использованием режима энергетического допплера, позволяет оценивать качественно-количественных характеристики эпидурального венозного кровотока у больных с корешковыми и рефлекторными синдромами поясничного остеохондроза в стадии обострения.

2. У больных с экстравертебральными синдромами поясничного остеохондроза периоды обострения сопровождаются нарушениями циркуляции в системе вен эпидуральных сплетений, причем выраженность этих нарушений находится в прямой зависимости от тяжести клинических и ультразвуковых проявлений:

a. у пациентов с рефлекторными синдромами отмечалось умеренное локальное снижение скоростных показателей, спектр кровотока носил монофазный характер;

b. у пациентов с корешковыми синдромами поясничного остеохондроза выявлялось более выраженное уменьшение кровотока в пораженном сегменте и компенсаторное увеличение скоростных показателей в выше лежащем сегменте, с изменением его спектра - артериализацией.

3. Исследование показателей кровотока в венах эпидуральных сплетений может использоваться для дифференциальной диагностики экстравертебральных синдромов поясничного остеохондроза периоды обострения

Литература

1. Фомичев Н.Г. и др. Вертеброневрологические заболевания с временной утратой трудоспособности у работников крупных промышленных предприятий.// Травматология и ортопедия. 1994, №3, с. 149-152.

2. Исаев Н.В., Дроздова Л.Н. остеохондроз позвоночника с позиции клинико –конституционального подхода.// Вертеброневрология, 2003, №3, с. 26-28.

3. Алтунбаев Р.А. Традиционные современные рентгенологические методы исследования грыжевых форм ПОХ. // Вертеброневрология, 1993, №12, с. 76-83.

4. Попелянский Я.Ю. О вертеброневрологическом и биологическом аспекте остеохондроза. // Неврологический вестник, 1999, Т XXXI: вып. 1-4, с. 5-9.

5. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология. // Москва, 2003, с. 112-115.

6. Собецкий В.В Влияние рефлексотерапии на шейногрудные и поясничные болевые синдромы при остеохондрозе позвоночника. // Вопросы курортологии, 2003, №4, с. 25-27.

7. Шмидт Г.Р. Остеохондроз позвоночника: этиология и профилактика. Новосибирск: ВО “Наука” Сиб. Издат. форма, 1992, с. 240.

8. Никонов С.В. Дискогенные болезни: морфологическое и патофизиологическое обоснование диагноза. // Мануальная терапия, 2003, №3, с. 8-14.

9. Веселовский В.П., Ладагин А.П., Кочергина О.С. Клиническая классификация вертеброневрологических синдромов. // Неврологический вестник, 1995, Т. XXVII: вып. 3-4, с. 45-58.

10. Лиев А.А., Зинякова Н.Т., Зинякова Д.Н. Сравнительная характеристика результатов клинических обследований больных пролеченных консервативно и оперативно по поводу грыжи поясничного отдела позвоночника. // Рефлексотерапия, 2004, №3-4, с. 50-55.

11. Хабиров Ф.А. Кликическая нозология позвоночника. // Казань, 2001, с. 472.

12. Лиев А.А. Варианты и формы вертеброгенных миофасциальных люмбоишиалгических синдромов. // Автореферат дисс… д-ра мед. наук, Казань, 1995, с. 36.

13. Ситель А.Б., Паршин С.В., Бенеков В.В. Механизмы формирования шейных рефлекторных болевых синдромов при дистрофических поражениях межпозвонковых дисков (клинико-инструментальное исследование). // Мануальная терапия, 2005, №1, с. 46-52.

14. Кинзерский А.Ю. Допплерография эпидуральных венозных сплетений при дифференциации причин компрессии корешков спинного мозга при межпозвонковом остеохондрозе. // Визуализация в клинике, 1999, с. 14-15.