Аннотация

Химиотерапия – один из основных методов лечения туберкулеза. Терапевтический эффект обусловлен непосредственным бактериостатическим действием противотуберкулезных препаратов на микобактерии. Под влиянием противотуберкулезных препаратов наступает разрушение микобактерий, подавляется их репликация, вследствие чего уменьшается бактериальная популяция.

Цель химиотерапии:

- Подавить размножение МБТ и предупредить их размножение в организме больного;

- Прекратить бактериовыделение и избежать распространение инфекции;

- Добиться стойкого выздоровления и предупредить рецидив болезни;

ОСНОВНЫМИ ПРИНЦИПАМИ ХИМИОТЕРАПИИ ЯВЛЯЮТСЯ:

- Лечение должно быть этиотропным, действовать на возбудителя;

- Должно быть патогенетическим, т.е. устранять те изменения в организме, которые возникли в результате воздействия на ткани МБТ;

- Должно быть комбинированным, т.к. это уменьшает возможность развития ЛУ;

- Должно быть дозированным, малые дозировки щадят организм, но способствуют быстрому развитию ЛУ;

- Должно быть длительным, т.к. туберкулез – это хроническое заболевание;

- Должно быть комплексным, это одновременное использование лечебных средств и методов направленных как на возбудителя, так и на различные звенья и механизм возникновения патологического процесса;

- Должно быть индивидуальным, обязательно учитывать сопутствующие заболевания у пациента;

- Должно быть контролируемым, Несвоевременная или самостоятельная отмена лечения приводит к медленной регрессии туберкулезного процесса и быстрому развитию ЛУ

Все противотуберкулезные препараты делятся на 4 группы в зависимости от терапевтического эффекта:

I группа – наиболее эффективные: изониазид (группы ГИНК) и рифампицин;

II группа – препараты средней эффективности: этамбутол, стрептомицин, протионамид (этионамид), перазинамид, канамицин, флоримицин, циклосерин, амикоцин, капреомицин;

III группа – препараты малой терапевтической эффективности – ПАСК, тибон;

IV группа – фторхинолоны, антибиотики широкого спектра действия;

Кроме того, различают основные препараты (препараты группы ГИНК, рифампицин, стрептомицин, пирацинамид, этамбутол), которые назначают впервые выявленным больным туберкулезом и обладают в сочетании высокой бактериостатической активностью против туберкулеза, и препараты резервного ряда, которые назначаются при возникновении ЛУ к основным препаратам или плохой их переносимости (этионамид, циклосерин, амикоцин, капреомицин, фторхинолоны и др.).

Химиопрепараты – это вещества специфически поражающие возбудителя заболевания, не оказывающие существенного влияния на организм больного. Основной задачей химиопрепаратов является ограничение численности микобактериальной популяции, что сопровожлается стимуляцией защитных и иммунных сил макроорганизма. Фармакологическое понятие лекарственного препарата является воздействие на клетки и ткани. Основной предпосылкой эффективности химиотерапии является чувствительность микобактерий к применяемым препаратам.

Различают первичную ЛУ, когда у больного до назначения лечения уже выявляется ЛУ и вторичную0, которая формируется в процессе лечения.

Основным механизмом вторичной ЛУ микобактерий туберкулеза служит селекция микроорганизмов.

Наиболее точным определением ЛУ микроорганизма является – переносимость микроорганизмом действия препарата в концентрации, которая превышает возможный уровень его содержания в тканях организма человека.

К химиопрепаратам с быстрым типом формирования ЛУ микобактерий относятся:

- изониазид;

- рифампицин;

- стрептомицин;

- пиразинамид;

- этионамид;

- канамицин;

К химиопрепаратам с медленным типом формирования ЛУ относятся:

- этамбутол;

- виомицин;

- циклосерин;

- ПАСК;

- тибон;

Основными путями предупреждения ЛУ является:

- интенсивная химиотерапия на начальных этапах лечения;

- комбинирование химиопрепаратов на протяжении всего лечения,

Противотуберкулезные препараты назначаются длительно, на 12 месяцев и более. Это обусловлено медленными темпами инволюции туберкулезного процесса, обусловленными трудностью полного подавления микобактериальной популяции.

Пути введения химиопрепаратов определяются:

- особенностью химиопрепарата и его биотрансформацией;

- локализацией и характером туберкулезного процесса;

- переносимостью химиопрепаратов;

Вводить препараты можно ежедневно, интерминирующе, перорально, парентерально, эндобронхиально, эндолюмбально, ректально, внутрикавернозно.

Оптимальная суточная доза препарата для больного определяется:

- переносимостью химиотерапии;

- фармакокинетикой препаратов;

- массой тела больного и его возрастом;

- ритмом введения препарата;

Базисным ПТП является:

ИЗОНИАЗИД. Наиболее активен в отношении МБТ человеческого вида. Активно действует на быстро размножающиеся МБТ и менее активно на медленно размножающиеся. Активен в отношении внутри- и внеклеточно расположенных микобактерий. Препарат действует, главным образом, на микроорганизмы в стадии деления. Изониазид быстро всасывается при приеме внутрь. Максимальная концентрация его в крови достигается через 1.5-2 часа. Изониазид метаболизируется в печени, главным образом, путем ацетилирования. Ни один из метаболитов изониазида не обладает противотуберкулезной активностью.

Резистентность в процессе лечения приобретает очень быстро, но первичная лекарственная устойчивость встречается редко. Считают,

что между лекарственной устойчивостью при исследовании in vitro и эффективность лечения полной корреляции не существует, поэтому при обнаружении у больного изониазидоустойчивых штаммов возбудителя не следует отказываться от лечения этим препаратом, а следует изменить комбинацию препаратов. Изониазид быстро всасывается при приеме внутрь в желудочно-кишечном тракте. Равномерно распределяется в организме. При менингите в церебральной жидкости концентрация его достигает 50% от содержания в плазме крови. Препарат проникает в клетки, в макрпофаги, а также в зоны некроза.

При приеме внутрь возможны нейротоксические и гепатотоксические реакции. Производные гидрозид изоникотиновой кислоты - фтивазид, метазид. Эти препараты плохо растворимы в воде. Медленно и не полностью всасываются в желудочно-кишечном тракте, в связи с чем они реже вызывают побочные реакции.

Дозы изониазида 5-15 мг/кг массы тела;

Фтивазида 30-40 мг/кг, но не более 2.0 в сутки в 2-3 приема;

Метазида 20 мг/кг.

РИФАМПИЦИН. Синтезирован в 1965 году.

Это полусинтетический антибиотик. Высокоактивен по отношению ко многим микроорганизмам, особенно грамположительным. Наиболее чувствительны к нему стафолококки и микобактерии туберкулеза. Подавляет развитие МБТ, резистентных к другим химиотерапевтическим средствам и большинству атипичных микобактерий. Оказывает выраженное бактериостатическое и бактерицидное действие на быстро размножающиеся и персистирующие, на расположенные внутри- и внеклеточно МБТ. Высокая терапевтическая концентрация препарата сохраняется у больных в крови 12 часов и более, метаболизируется в основном в печени. Метаболиты рифампицина сохраняют противотуберкулезную активность.

Антибиотик хорошо проникает в ткани и жидкости организма. Рифампицин проникает через гематоэнцефалитический барьер, плацентарный барьер и поступает в плод.

Препарат выводится из организма печенью с желчью и почками с мочой, чем обусловлен его эффект при воспалении этих органов. Лекарственная устойчивость развивается сравнительно быстро.

Доза для взрослых 10 мг/кг массы тела в сутки. В основном суточная доза 450-600 мг.

Противопоказан беременным в первом триместре и заболеваниях печени при ее выраженных функциональных нарушениях.

ЭТАМБУТОЛ.

Строго специфичен. Высокоэффективен в отношении микобактерий туберкулеза, а также в отношении многих атипичных микобактерий. Действие его направлено на МБТ, находящиеся в стадии размножения. Это бактериостатик. Максимальный уровень в крови создается через 2-3 часа после перорального приема препарата. В крови этамбутол накапливается в эритроцитах с последующей обратной диффузией активного препарата в плазму. Хорошо проникает в жидкие среды, экссудаты, пневмоконические фокусы, спиномозговую жидкость.

Из организма этамбутол выводится через почки с мочой в основном в неизмененном виде. Может накапливаться в организме у больных с нарушением функции почек.

Доза препарата - 25 мг/кг массы тела.

Можно всю суточную дозу принимать в один прием. Противопоказан при невритах зрительного нерва. Не рекомендуется лечение этамбутолом женщин в период беременности (первые 3 месяца).

ЭТИОНАМИД. ПРОТИОНАМИД. ТРЕКАТОР.

Используются для воздействия как на типичные МБТ, так и на атипичные микобактерии. Более активны в кислой среде. Действуют на вне- и внутриклеточно расположенные МБТ. Максимальная концентрация препарата достигается через 1-3 часа после приема внутрь. Он быстро распределяется по тканям организма, хорощо проникает в спиномозговую жидкость. Выделяется с мочой. Лекарственная устойчивость развивается достаточно быстро.

Противопоказан при беременности (обладает тератогенным действием), при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, тяжелом сахарном диабете, эпилепсии.

Доза суточная 0.5-0.75 г для взрослых.

Доза суточная для детей 10-12 мг/кг в сутки.

ПИРАЗИНАМИД. ТИЗАМИД. ЭПРАДИН.

Синтезирован в 1945 году. Активен в кислой среде казеоза. Действует на внутриклеточно расположенные микроорганизмы, на микобактерии медленно размножающиеся и персистицирующие в

макрофагах. Всасывается в желудочно-кишечном тракте. Максимальная концентрация в крови достигается через 2 часа. Равномерно распределяется в организме. Пиразинамид тормозит развитие лекарственной устойчивости к рифампицину. Эффективен по отношению к микобактериям, резистентным к изониазиду и стрептомицину.

Суточная доза 25-30 мг/кг, но не более 2.0.

СТРЕПТОМИЦИН.

Синтезирован Ваксманом в 1944 г. Это был первый антибиотик, активный в отношении микобактерий туберкулеза.

Аминогликозид. Стрептомицин плохо проникает в казеозные очаги, в спиномозговую жидкость. Действует в основном на внеклеточно расположенные МБТ. Максимальная концентрация препарата в крови создается через 0.5-1 час после внутримышечного введения. Выводится из организма через почки.

Суточная доза 20 мг/кг. Вводится однократно. Можно вводить в/м, в аэрозолях, в плевральную полость, в каверны, свищи.

Противопоказан при поражениях VIII пары черепномозговых нервов, нарушениях выделительной функции почек, тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

КАНАМИЦИН.

Аминогликозид. Высокоактивен по отношению к грамотрицательным микроорганизмам, кислотоустойчивым микобактериям, в том числе и к МБТ, резистентным к стрептомицину! Имеются данные о его активности к МБТ резистентным к стрептомицину. Максимальная концентрация в крови достигается через 1-2 часа.

Выделяется из организма почками.

Суточная доза 20 мг/кг, вводится в/м, однократно. Лицам старше 60 лет доза уменьшается в половину.

ВИОМИЦИН. ФЛОРИМИЦИН.

Близок по действию к стрептомицину. Активен в отношении МБТ. Действует внеклеточно. Максимальная концентрация достигается через 1 час после его введения. Выводится из организма с мочой.

Суточная доза 15-20 мг/кг.

ЦИКЛОСЕРИН.

Синтезирован в 1955 году. Антибиотик. Обладает широким спектром действия. Всасывается через желудочно-кишечный тракт. Максимальная концентрация в крови достигается через 3-4 часа. Довольно токсичный препарат. Выводится почками. Противопоказан при заболеваниях центральной нервной системы.

Суточная дозировка для взрослых 0.5-0.75 г (непосредственно перед едой) в три приема.

Суточная доза для детей 0.01 - 0.02 г/кг массы.

ПАСК.

Оказывает только бактериостатическое влияние на популяцию быстроразмножающихся МБТ. Применяется в сочетании с изониазидом и другими противотуберкулезными препаратами. ПАСК задерживает развитие лекарственной устойчивости. Усиливает бактериостатическое действие сочетающихся с ним препаратов. Максимальная концентрация препарата достигается через 1-2 часа. Всасывается через желудочно-кишечный тракт. Выделяется из организма почками. Лекарственная устойчивость к ПАСК развивается медленно.

Суточная доза препарата 9-12 г для взрослого.

Суточная доза для детей по 0.2 г/кг в 3 - 4 приема.

Препарат применяют после еды.

ТИОАЦЕТАЗОН. ТИБОН.

Синтезирован в 1946 году. Первый синтетический противотуберкулезный препарат. Действует на быстроразмножающиеся МБТ. Довольно токсичен. Используется ограниченно. Замедляет развитие лекарственной устойчивости к изониазиду. Максимальная концентрация препарата в крови достигается через 2-4 часа после приема. Противопоказан при заболеваниях печени, почек, сахарном диабете.

ФТОРХИНОЛОНЫ.

Синтезированы в 1962 году. Антибиотики широкого спектра действия. Проявляют бактериостатический и бактерицидный эффект в отношении МБТ и атипичных микобактерий. Действуют на вне- и внутриклеточно расположенные микроорганизмы. Обладает пролангированным действием. Выводится с мочой.

ФТОРХИНОЛОНЫ имеют различные названия: ЭНОКСАЦИН, НОРФЛОКСАЦИН, ПЕРФЛОКСАЦИН, ЛОМЕФЛОКСАЦИН (МАКСАКВИН).

Доза препарата 400 мг - 30 дней для взрослых.

Продолжается углубленное исследование действия препарата при туберкулезе.