Применение антиинфекционных химиопрепаратов у людей пожилого возраста

Высокая частота инфекционной патологии у пожилых людей, наряду с неблагоприятным ее прогнозом, оправдывает широкое использование у них АМП. Последние являются одними из наиболее часто назначаемых (около 40%) ЛС в специализированных отделениях длительного пребывания пожилых пациентов. Вместе с тем, назначение АМП в старших возрастных группах не всегда клинически оправдано.

Принятие решения о назначении АМП людям пожилого возраста требует обязательного учета особенностей данного возрастного контингента:
возрастные морфофункциональные изменения различных органов и тканей;
полиморбидность (наличие двух и более заболеваний);
хроническое течение многих заболеваний;
медикаментозная терапия, требующая применения (нередко длительного) нескольких препаратов (вынужденная полипрагмазия);
особенности клинических проявлений инфекции;
более частые и тяжелые лекарственные осложнения;
особенности психосоциального статуса.

Выбор АМП у пожилых людей определяется различными факторами, наиболее важные из которых обсуждаются ниже.

Ориентировочное определение этиологии инфекции является важнейшим критерием в выборе АМП. Это обусловлено необходимостью как можно более раннего начала терапии, что связано с высоким риском быстрого прогрессирования инфекционного воспаления, развития осложнений, частой декомпенсации сопутствующей патологии, неблагоприятного прогноза заболевания. Так, например, летальность в первые 30 сут у пациентов старше 65 лет с тяжелой пневмоний, у которых антибактериальная терапия была начата в первые 8 ч с момента поступления, была значительно ниже, по сравнению с пациентами, которым АМП применялся в более поздние сроки.

Клинические проявления инфекции у пожилых пациентов могут быть атипичными, неспецифичными или вообще отсутствовать. Одной из особенностей клинических проявлений гериатрической инфекции является частое отсутствие лихорадки, наличие когнитивных нарушений, внезапно наступающая спутанность сознания, слабая выраженность локальной симптоматики инфекции. Нередко клинические симптомы инфекции у пожилых, в частности при инфекциях МВП, вообще отсутствуют.

У людей пожилого возраста существуют некоторые особенности этиологии инфекций. Так, если возбудителями внебольничной пневмонии в общей популяции является достаточно ограниченный спектр микроорганизмов (S.pneumoniae, H.influenzae, M.pneumoniae и C.pneumoniae), то у пожилых людей, наряду с вышеуказанными бактериями, возбудителями заболевания могут быть энтеробактерии и P.aeruginosa.

Пожилые люди представляют собой наибольшую группу риска заболевания туберкулезом, не считая пациентов с ВИЧ-инфекцией. Смертность от туберкулеза также увеличивается с возрастом. Ее уровень у пожилых в 10 раз выше, чем у молодых.

Наиболее типичнми гериатрическими инфекцииями являются инфекции МВП, смертность от которых у пожилых в 5-10 раз выше, чем у молодых. В противоположность людям более молодого возраста, у которых инфекции МВП встречаются главным образом у сексуально активных женщин, среди пожилых людей данная инфекция наблюдается у пациентов обоего пола. Основными возбудителями инфекций МВП являются E.сoli, Proteus spp., другие энтеробактерии, реже - Enterococcus spp., S.aureus. Большинство случаев инфекций МВП у пожилых протекает скрытно, часто выявляется бессимптомная бактериурия, вызывающая трудности в трактовке и решении вопроса о целесообразности антибактериальной терапии.

Особые ситуации в гериатрической практике представляют инфекции у людей, проживающих в домах-интернатах для престарелых. Приблизительно 75 % всех инфекций в них составляют пневмонии, инфекции МВП, инфекции кожи и мягких тканей.

Спектр возбудителей пневмонии у людей, проживающих в интернатах, включает S.pneumoniae (12, 9 %), H.influenzae (6, 4 %), S.aureus (6, 4 %), M.catarrhalis (4, 4 %), семейство Enterobacteriaceae (13, 1 %). Этиологию пневмоний у данного контингента не всегда удается определить, ввиду частой невозможности получения адекватного образца мокроты для исследования. Другая проблема заключается в трудностях выявления отличий между микробной колонизацией аэробными грамотрицательными микроорганизмами и истиной инфекцией. Известно, что частота и степень колонизации ротоглотки грамотрицательными микроорганизмами нарастает с возрастом.

Фармакокинетические свойства АМП у пожилых могут изменяться, вследствие сопутствующих заболеваний с наличием функциональных нарушений почек и печени. Наряду с манифестной патологий (ХПН, нарушение функции печени и др.) следует также учитывать возрастные изменения почек и печени, влияющие на метаболизм и элиминацию АМП. Известно, что с возрастом происходит снижение показателей клубочковой фильтрации, что следует учитывать при назначении АМП, выводящихся почками. При выборе АМП у пожилых пациентов с сопутствующей ХПН предпочтительнее назначение ЛС, метаболизирующихся в печени (макролиды, метронидазол) или имеющих двойной путь элиминации (цефоперазон). Для АМП с почечным путем выведения необходимо уменьшать дозу пропорционально снижению клубочковой фильтрации.

Фармакокинетическое взаимодействие АМП с другими ЛС приобретает особое значение у пожилых людей, получающих несколько препаратов по поводу часто имеющейся у них сопутствующей патологии (препараты кальция, железа, НПВС, теофиллин и др.). Например, всасывание фторхинолонов может нарушаться у пожилых пациентов, получающих в связи с сопутствующей патологией препараты железа, алюминия, магния, кальция.

Комплаентность фармакотерапии. У людей пожилого и старческого возраста предпочтительнее применение АМП, назначаемых 1-2 раза в сутки. Особенно это актуально для инъекционных препаратов, поскольку обеспечивает не только удобный режим дозирования, но и снижает риск постинъекционных осложнений (флебиты, гематомы). Одно- или двухкратный прием АМП внутрь способствует большей комплаентности пожилых пациентов, у которых вследствие нарушение памяти, зрения и отсутствия, нередко, постороннего контроля, возникают проблемы в соблюдении предписанного режима приема.

Резистентность к АМП у пожилых людей встречается чаще, чем у молодых. Этому способствует полиморбидность пожилых, более частая предшествующая антибактериальная терапия, особенно у пациентов с неоднократными инфекционными обострениями ХОБЛ или рецидивирующей инфекции МВП и, наконец, проживание в домах-интернатах. Широкое и часто необоснованное использование АМП способствует формированию резистентности не только к " старым", но и к относительно недавно появившимся препаратам, например к фторхинолонам. Поэтому при выборе АМП для эмпирической терапии следует учитывать локальную эпидемиологию антибиотикорезистентности, сложившуюся в регионе, стационаре, отделении.

Безопасность АМП имеет особое значение у пожилых пациентов в связи с сопутствующими, нередко множественными, заболеваниями. Так, у людей старческого возраста чаще регистрируются нефротоксическое и ототоксическое действие аминогликозидов, нефротоксический эффект высоких доз цефалоспоринов, а назначение котримоксазола сопряжено с более высоким риском нейтропении. Целесообразно уменьшение дозы АМП у пациентов с выраженным снижением массы тела, особенно у женщин. При назначении АМП, экскретируемых почками, необходима коррекция дозы с учетом клиренса креатинина, который снижается после 30 лет жизни ежегодно на 1 мл/мин. Следует с осторожностью назначать пожилым или по возможности избегать применения аминогликозидов, амфотерицина В, ванкомицина.

С целью обеспечения большей безопасности, более предпочтительно назначение АМП внутрь или своевременное переключение с парентерального пути введения на пероральный (ступенчатая терапия).

Критериями для перехода с парентерального пути введения на пероральный АМП следует считать нормальные показатели температуры тела при 2-кратном измерении за последние 16 ч, тенденцию к нормализации числа лейкоцитов, субъективное улучшение самочувствия, отсутствие признаков нарушения всасывания. Оптимальными сроками перехода с парентеральной на пероральную терапию являются 48-72 ч. Обычно переходят на пероральную форму того же АМП, однако возможно применение препарата, близкого по спектру активности к парентеральному АМП. Например, если парентерально вводился ампициллин, внутрь назначается амоксициллин. Для обеспечения высокой комплаентности следует отдавать предпочтение АМП с хорошей биодоступностью и удобным режимом дозирования (1-2 раза в сутки). Таким требованиям могут отвечать современные фторхинолоны, в частности левофлоксацин. В настоящее время имеются многочисленные данные о высокой клинической и микробиологической эффективности левофлоксацина в рамках ступенчатой терапии, сопоставимой с цефтриаксоном и превосходящей комбинацию - цефтриаксон или цефуроксим аксетил в сочетании с эритромицином или доксициклином при лечении тяжелой внебольничной пневмонии.

Стоимость АМП при прочих равных условиях имеет немаловажное значение для пожилых людей. Вместе с тем, оценивая их финансовые возможности, врач должен отдавать себе отчет в том, что нередко применение более дешевого ЛС, может приводить к недостаточному эффекту, затяжному течению, развитию осложнений и, в конечном счете, лечение оказывается более дорогим. В конечном итоге самым дорогим АМП является тот, который не оказывает эффекта.