Вакцинация лиц с иммунодефицитом

Для лиц с дефектами иммунитета опасность представляют живые вакцины: в условиях сниженного иммунного ответа аттенуированный штамм способен вызвать заболевание. Согласно классификации ВОЗ различают следующие виды иммунодефицитов:

• первичные (наследственные);

• иммунодефициты, ассоциированные с тяжелыми заболеваниями (в ос­новном, лимфопролиферативными и онкологическими);

• лекарственную и радиационную иммуносупрессию;

• приобретенный иммунодефицит (СПИД).

Диагноз иммунодефицита - клинический, хотя и требующий лабораторного под­тверждения. Он должен быть заподозрен у больного с тяжелыми повторными бактери­альными, грибковыми или оппортунистическими инфекциями. У детей без таких про­явлений - только на основании частых ОРЗ, общей астении и т.д. диагноз иммунодефи­цита безоснователен, такие дети прививаются как обычно. Получившие распростране­ние в России термины «вторичный иммунодефицит», «снижение реактивности» и т.п., подразумевающие обычно состояния после перенесенной инфекции, не могут считать­ся эквивалентом иммунодефицитного состояния; такой «диагноз» не может служить поводом для отвода от прививок.

Лабораторное подтверждение диагноза «иммунодефицит» базируется на выявлении иммунологических показателей, находящихся вне диапазона их нормы (достаточно широкого). Поэтому проведение у ребенка, не имеющего соответствующей клиниче­ской картины, иммунологического исследования обычно выявляет отклонения «показа­телей иммунного статуса», не достигающих уровней, характерных для конкретного иммунодефицитного состояния. Такие изменения не могут сами по себе служить пово­дом для отказа от вакцинации. Колебания уровней иммуноглобулинов и численности Т-клеток, изменения в соотношении субпопуляций лимфоцитов, активности фагоцито­за и т. д. закономерно возникают при различных заболеваниях и состояниях, не дости­гая пороговых уровней и не сопровождаясь соответствующими клиническими проявле­ниями. Эти находки не дают права на диагноз иммунодефицита, их патологическое значение сомнительно, они чаще всего отражают циклические колебания весьма дина­мичных иммунологических параметров во время болезни. Огромные траты на производство иммунограмм у детей без клинических проявлений иммунодефицита не оправданы, а «глубокомысленные» заключения по ним сродни гороскопам астрологов.

Общие правила вакцинации лиц с иммунодефицитом. У больных с иммуноде­фицитом полностью безопасны инактивированные вакцины. Живые вакцины в прин­ципе противопоказаны, хотя ВИЧ-инфицированным их вводят (Табл. 4.2.).

Первичные иммунодефицитные состояния. Повышенный риск осложнений для этих больных доказан в отношении живых вакцин. Это вакцино-ассоциированный полиомиелит (ВАП) при применении ОПВ и энцефалит в ответ на коревую вакцину у лиц с а- и гипогаммаглобулинемией, генерализованный БЦЖ-ит и БЦЖ-остеит у детей с комбинированными формами иммунодефицита, с хронической гранулематозной болезнью и дефектами в системе интерферона и интерлейкина 12. Клинические проявления иммунодефицита отсутствуют у новорожденных, когда вводят БЦЖ, а чаще всего и к возрасту 3 месяцев, когда вводят ОПВ (это связано с компенсацией материнскими IgG недостаточности собственных иммуноглобулинов); по этой причине поголовное исследование детей первых месяцев на наличие иммунодефицита не информативно, да и практически нереально.

Табл. 4.2. Иммунизация живыми вакцинами лиц с иммунодефицитом

Состояниями, заставляющими думать о возможности первичного иммунодефицита (у подлежащего вакцинации или у члена семьи) и требующими отсрочки введения ОПВ до верификации диагноза (или замены на ИПВ), являются:

• тяжелое, особенно рецидивирующее гнойное заболевание;

• парапроктит, аноректальный свищ;

• наличие упорного кандидоза полости рта (молочницы), других слизистых и кожи;

• пневмоцистная пневмония;

• упорная экзема, в т.ч. себорейная;

• тромбоцитопения;

• наличие в семье больного иммунодефицитом.

У детей с такими состояниями надо определить содержание 3 классов иммуноглобулинов, иммунодефицит вероятен при снижении уровней иммуноглобулинов хотя бы одного класса ниже нижней границы нормы. Позволяет заподозрить гуморальный иммунодефицит снижение доли у-глобулинов ниже 10% в белковых фракциях крови. Для оценки состояния Т-клеточного дефицита используют кожные пробы с туберкулином (у вакцинированных БЦЖ) и кандидином - выпадение отрицательных проб требует дальнейшего исследования. Диагноз хронической гранулематозной болезни подтверждают пробой с тетразолием синим или аналогичными.

БЦЖ не вводят новорожденным, в семье которых есть дети с любыми признаками иммунодефицита, или дети, погибшие от нерасшифрованной патологии.

Для защиты детей с первичным иммунодефицитом от кори в случае контакта с больными используют иммуноглобулин человека (эти дети обычно получают заместительную терапию иммуноглобулином, который защищает их от заражения).

Детей с первичным иммунодефицитом вакцинируют всеми инактивированными вакцинами, в т. ч. на фоне заместительной терапии иммуноглобулином. Поскольку многие из них дают сниженный иммунный ответ, желательно определение титров антител по окончании первичной серии вакцинации и введение дополнительных доз при необходимости. Ответ на дифтерийный и столбнячный анатоксины полностью отсутствуют у детей с гипер-IgE синдромом, синдромах дефицита антител.

Транзиторная гипогаммаглобулинемия. Этот так называемый «поздний иммунологический старт» обычно про­ходит к 2-4 годам, таких детей можно прививать убитыми вакцинами, а после нормализации уровней иммуноглобули­нов вакцинировать от кори, краснухи и паротита. БЦЖ эти дети переносят обычно.

Ассоциированный с болезнями иммунодефицит и иммуносупрессивная терапия. Иммунный ответ подав­лен при лейкозах, лимфогранулематозе и других лимфомах, в несколько мень­шей степени при ряде солидных опухо­лей, что является противопоказанием для введения живых вакцин, тем более, что эти дети обычно получают иммуно-супрессивную терапию. Хотя введение им убитых вакцин в остром периоде не проти­вопоказано, иммунный ответ на ряд вакцин бывает снижен:

- На дифтерийный и столбнячный анатоксина ответ хороший (на бустерную дозу), хуже на первичную серию.

- Haemophilus influenzae типа b вакцина вызывает хороший ответ.

- Ответ на Гриппол не снижается, но в дошкольном возрасте требуется 2 дозы [51]. '

- Гепатитная В вакцина - иммунный ответ крайне слабый.

По этой причине ряд вакцин рекомендуется вводить не ранее, чем через 4 недели после окончания терапии (при числе лимфоцитов более 1000 в 1 мкл). Живые вакцины вводят индивидуально, минимум через 3 мес. после окончания иммуносупрессии.

У детей с остром лимфобластным лейкозом при контакте с ветряной оспой (или опоясывающим лишаем, часто обостряющимся у перенесших ветряную оспу соседей по палате) необходимо прерывать курс химиотерапии, профилактически применять ацикловир, возможно также применить в/в иммуноглобулин человека. Надежнее защита достигается вакцинацией, рекомендованная ВОЗ и широко проводимая в мире: она предотвращает заболевание у 85% больных, у остальных инфекция протекает легко. У болевших ранее вакцинация, действуя как бустер, снижает частоту обострений опоясывающero лишая. Больных лейкозом прививают через 1 год ремиссии на фоне поддерживающей терапии при числе лимфоцитов более 700 в 1 мкл и тромбоцитов более 100 000 в 1 мкл. Вакцинация оказывается эффективной и у реципиентов трансплантатов

костного мозга и солидных органов. К сожалению, вакцина в России все еще лицензи руется, что стоит жизни многим детям.

У больных лейкозом высок риск гепатита В в связи с повторными гемотрансфузиями. В настоящее время защиту этих больных от заражения гепатитом В осуществляют путем введения специфического иммуноглобулина, обычно в сочетании с активной иммунизацией на более поздней стадии лечения.

Больных лимфогранулематозом вакцинируют согласно указанным выше правилам. С учетом особой их восприимчивости к инфекциям, вызванным капсульными микроорганизмами, им рекомендуется также вводить Хиб-вакцину, а в возрасте старше 2 лет - вакцины против пневмококковой и менингококковой А и С инфекций. Вакцинацию следует проводить за 10-15 дней до начала очередного курса терапии или через 3 мес. и более после его окончания. Эта же тактика используется у детей с аспленией и нейтропенией, имеющих повышенный риск бактериемической инфекции капсульными микроорганизмами.

Иммуносупрессия снижает уровни антител к ряду инфекций (Табл. 4.3), поэтому по выходе в ремиссию показана вакцинация (как детей, так и взрослых) против дифтерии и столбняка (или ревакцинация), кори (даже после 1 или 2 прививок), краснухи и паро­тита, гриппа, гепатита В, ветряной оспы.

Детей после трансплантации костного мозга прививают убитыми вакцинами не ме­нее чем через 6 мес., живыми вакцинами - через 2 года двукратно (интервал 1 мес.)

Контроль за результатом вакцинации лиц с иммунодефицитом и иммуносупрессией ввиду возможного снижения иммунного ответа рекомендуется проводить путем определения титров соответствующих антител.