Управляемые инфекции у лиц с хроническими болезнями

Хроническая патология до начала 90-х годов рассматривалась как противопоказа­ние к прививкам, что связывали, в основном, с теоретическими соображениями о воз­можном неблагоприятном их влиянии на «реактивность» организма; мнение о том, что вакцинация - это серьезное иммунологическое вмешательство, «исповедуется» многи­ми и сейчас. Однако еще в 1968 г. С.Д. Носов писал: «В списках противопоказаний, приводимых в многочисленных наставлениях и методических письмах, немало эмпиризма, неясностей и даже противоречий. Обоснованность противопоказаний подчас вызывает сомнения» и далее: «...различные заболевания и патологические состояния... могут также быть причиной особо тяжелого течения инфекции, против которой прививка, как противопоказанная, не проводилась» [65].

Сейчас хронические болезни перестали рассматривать как противопоказания. Более того, именно их наличие стало показанием для некоторых прививок. Оказалось, что вакцинация не обостряет хронические заболевания, а повышение риска осложнений доказано лишь для небольшого круга болезней. Данные о безопасности прививок у больных-хроников в развитых странах накапливались медленно, ускорила процесс РПИ ВОЗ в развивающихся странах. Ниже приводятся некоторые из этих данных; библио­графию читатель найдет в посвященном этой теме издании [66].

Корь течет особенно тяжело у детей с расстройствами питания - в развивающихся странах летальность среди детей 0-5 лет достигала 16, 2%, а в возрасте 0-9 месяцев -24%. Корь обостряет туберкулезную инфекцию, бронхиальную астму, сердечную пато­логию, вызывая сердечную недостаточность. У больных рахитом корь часто осложня­ется пневмонией. Во время недавней вспышки кори в Филадельфии в группе религиоз­ного меньшинства из 486 заболевших детей умерло 6 (летальность 1, 2%), 3 из них страдали хроническим заболеванием. Корь у детей на иммуносупрессии вызывает эн­цефалит или развитие изменений, манифестирующихся на ЭЭГ через 6 мес. и позже. В 3% всех случаев кори впервые выявляются судороги на органической почве.

Инфекционный паротит у больных диабетом нередко ведет к прогрессированию, а у больных на иммуносупрессии - к таким осложнениям, как увеит.

Летальность при дифтерии повышается у больных-хроников - до 31% во время вспышки в интернате для детей с патологией ЦНС в Дортмунде (ФРГ) в 1982 г. Наличие аллергии - фактор риска при введении противодифтерийной сыворотки.

Коклюш - серьезная угроза для детей с хронической патологией. В Италии в 90-х годах (при 40%-ном охвате прививками) коклюшем в течение первых 5 лет жизни бо­лели более 25% детей, умирал 1 из 850 заболевших, в основном при наличии хрониче­ской патологии. В ФРГ за 1993-1996 гг. из 216 больных первого полугодия умерло 5 детей, из них 2 с хронической патологией. Коклюш особенно опасен для недоношен­ных, т.к. вызывает приступы апноэ; поэтому их прививают в большинстве стран в воз­расте 2 месяцев. Коклюш способствует обострению туберкулеза и муковисцидоза.

Частое (30%) появление IgE-антител к коклюшному токсину у перенесших коклюш детей объясняет высокую частоту у них атопии и астмы (19% по данным анкетирова­ния), тогда как у вакцинированных против коклюша детей частота астмы вдвое ниже.

Гепатит А существенно утяжеляет течение хронического гепатита и цирроза пече­ни, этих больных прививают от гепатита А, а с гепатитом С - и от гепатита В.

Трудно найти хроническое заболевание, на течение которого грипп не оказал бы не­благоприятного влияния. У легочных больных грипп закономерно осложняется пневмо­нией (в 13%), сердечной недостаточностью с летальным исходом (в 2%). Грипп у детей с патологией ЦНС сопровождается расстройствами дыхания, у больных с поражением сердца он часто вызывает декомпенсацию, у больных диабетом - гипогликемическую кому. Обострение рассеянного склероза в течение 6 недель после перенесенного гриппа наблюдались в 33% случаев (для сравнения - после противогриппозной вакцинации -только в 5%). У детей с ревматическими заболеваниями, получающими ацетилсалици­ловую кислоту, грипп чреват развитием тяжелой энцефалопатии - синдрома Рея. Из 12 детей - реципиентов трансплантата, грипп В (через 0, 5- 4, 5 года после пересадки) вы­звал 3 случая его отторжение и 5 случаев поражения ЦНС.

Капсульные возбудители (пневмококк, Н. influenzae типа b, менингококк) особо опасны для больных с аспленией (дефект образования IgM-антител). Высокий риск пневмонии у лиц с аспленией (заболеваемость 226 на 100 000 больных, ОР 20, 5) и её тяжесть сохраняется десятилетиями после удаления селезенки. При серповидноклеточной анемии (функциональная аспления) в возрасте до 5 лет частота пневмококковой инфекции (6, 9 на 100 человеко-лет) в 30-100 раз выше показателей заболеваемости всего населения. У больных диабетом пневмококковая инфекция, хотя и возникает не чаще, чем у здоровых, течет тяжело, с летальностью 17-42%.

Рецидивы менингококковой инфекции часты у лиц с дефицитом пропердина, С3 и ряда последующих компонентов комплемента.

Приведенные данные показывают важность вакцинации хронически больных, осоз­нание этого медицинскими работниками позволит этим больным не только воспользо­ваться благами включенных в календарь прививок, но и предотвратить возможные ос­ложнения, связанные с рядом «внекалендарных» инфекций.

4.4 Вакцинация лиц с хронической патологией и состояниями, требую­щими особого подхода

Педиатры нередко используют термины «вакцинация групп риска», «щадящая вак­цинация», что создает иллюзию опасности вакцин для детей с отклонениями в состоя­нии здоровья. Эти термины лучше не использовать, т.к. выделение таких групп заклю­чается как раз в обеспечении их безопасной вакцинацией, о выборе оптимального вре­мени для проведения прививки и о необходимом лекарственном «прикрытии». А «под­готовка к вакцинации» - это лечение хронически больного ребенка с целью выведения его в ремиссию, когда будет возможно провести вакцинацию, а не назначение «обще­укрепляющих», «стимулирующих» средств, витаминов, «адаптогенов» и т. д. «ослаб­ленному ребенку». Лиц с хроническими заболеваниями, которым не свойственны обо­стрения (анемия, гипотрофия, рахит, астения и т.д.), следует привить, а затем назначить или продолжить лечение.