Объективная оценка тяжести состояния больных и прогноза

Объективная оценка тяжести состояния больных необходима для анализа перспективных направлений, определения объема и интенсивности терапии, а также для оценки прогноза. Без эффективной оценки тяжести состояния больных невозможно определение клинической эффективности различных направлений лечения, в том числе антибактериальной терапии. Объективизация оценки тяжести состояния больных и прогноза заболевания имеет особое значение для разработки перспективных направлений лечения абдоминального сепсиса, для которого характерна гетерогенность клинических проявлений.
Наибольшее распространение получили системы APACHE II (1985) и APACHE III (1991), предложенные американскими учеными W. Knaus и соавт. В Европе широко используют упрощенные системы оценки SAPS, разработанные группой интенсивистов во главе с J. Le Gall (Франция).
Большой практический интерес представляют две системы, специально разработанные для оценки состояния больных с сепсисом и полиорганной недостаточностью (ПОН). Эти системы просты в работе и дают четкие и легко воспроизводимые данные. Одна из них, предложенная J. Marshall и соавт. в 1995 г. (система оценки полиорганной дисфункции - Multiple Organ Dysfunction Score, MODS), учитывает нарушения 6 систем: дыхания, почек, печени, сердечно-сосудистой, гематологической и нервной. Однако оценка функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) исключена из анализа, поскольку, по мнению авторов, в последнее время стресс-кровотечения редко встречаются в практике интенсивной терапии, а другие критерии нарушения функции ЖКТ полностью не соответствуют методологическим требованиям.
Наряду с североамериканской системой MODS в Европе на согласительной конференции Европейского общества интенсивной терапии в декабре 1994 г. была предложена другая система оценки тяжести состояния больных с сепсисом, опубликованная в 1996 г. (SOFA, Sepsis-Related Organ Failure Assessment). Система SOFA позволяет, во-первых, объективно оценить эффективность новых терапевтических мероприятий и лекарственных препаратов, во-вторых, характеризовать больных для включения в клинические исследования или эпидемиологический анализ (SOFA дает возможность отбирать и сравнивать больных при клиническом испытании); в-третьих, определять в динамике тяжесть состояния каждого больного.
Система SOFA может быть использована для оценки полиорганной дисфункции не только при сепсисе, но и при других патологических процессах и критических состояниях (травма, шок любого генеза, инфаркт миокарда, отравления и т. д.). Поэтому в последнее время аббревиатуру SOFA расшифровывают как " Sequential organ failure assessment" (" последовательная оценка органной недостаточности", или " оценка органной недостаточности в динамике").
ЛЕЧЕНИЕ

Неразрывность хирургической санации гнойного очага и антибактериальной терапии являются краеугольным камнем в лечении сепсиса. Своевременное и полноценное хирургическое лечение является фундаментом эффективной интенсивной терапии.
Интенсивная терапия сепсиса
Главные направления в лечении сепсиса:
1) поддержание жизненно важных функций организма;
2) микробиологическая санация первичного очага инфекции;
3) хирургическая санация первичного очага инфекции.

Поддержание жизненно важных функций организма
А. Инфузионная терапия должна способствовать решению следующих задач: восстановлению адекватной тканевой перфузии; коррекции расстройств гомеостаза; снижению концентрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов.
Для поддержания сердечного выброса при сепсисе используют катехоламины (допамин, норадреналин, добутамин).

Б. Респираторная поддержка – один из основных компонентов терапии сепсиса. Ее задачами является поддержание оксигенации крови, уменьшение работы дыхания. Гипоксии следует избегать еще и потому, что в ее условиях резко увеличивается скорость реакции септического каскада. ИВЛ показана при сочетании ПОН и респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ), РаО₂/FiO₂ меньше 200.
В. Энергетическая поддержка в условиях гиперметаболизма очень важна. Общеприняты следующие нормы: суточный калораж – 25–30 ккал на 1 кг массы тела; белок – 1, 3–2, 0 г на 1 кг массы тела; глюкоза – 30–70%, жиры – 15–30% от общего количества безбелковых калорий.
Г. Иммунотерапия и иммунокоррекция.
Санация первичного очага инфекции обеспечивается за счет применения антибиотиков.
Адекватное дренирование, удаление или санация первичного очага инфекции обеспечиваются за счет своевременной диагностики и хирургической тактики лечения.

Антибактериальная терапия при сепсисе
Антибактериальная терапия, направленная на устранение возбудителя инфекции, является основным компонентом в лечении сепсиса. При ее проведении необходимо учитывать ряд особенностей:
1) применение эмпирической комбинированной антибактериальной терапии с учетом возможного возбудителя; применение принципа де-эскалации. Доказано, что летальность пациентов с неадекватной антибактериальной терапией в 2 раза выше летальности пациентов с адекватной антибактериальной терапией;
2) ротация антибиотиков, применяемых для эмпирической антибактериальной терапии, каждые 3–4 мес;
3) необходимость внутривенного введения антибактериального препарата, расчет дозы и кратности введения для достижения эффективной концентрации антибиотика;
4) коррекция вводимой суточной дозы антибиотика с учетом функций почек и печени; при проведении экстракорпоральной детоксикации;
5) выбор антибиотика зависит от его способности проникать в область первичного очага инфекции;
6) желательна эффективная хирургическая санация очага инфекции.
Экстракорпоральная детоксикация
Эффективность различных методов детоксикации в лечении сепсиса не является доказанной и целесообразность их включения в состав интенсивной терапии различных фаз сепсиса обсуждается. Большинство зарубежных и отечественных специалистов склоняются к тому, что применение фильтрационных методов (гемофильтрация, гемодиафильтрация, плазмофильтрация) все же оправдано].
Профилактика тромбоза глубоких вен
Имеющиеся данные в настоящее время подтверждают, что профилактика тромбоза глубоких вен существенно влияет на результаты лечения больных с сепсисом. C этой целью могут использоваться как нефракционированный гепарин, так и препараты низкомолекулярного гепарина. Главными преимуществами препаратов низкомолекулярного гепарина являются меньшая частота геморрагических осложнений, менее выраженное влияние на функцию тромбоцитов, пролонгированное действие, т.е возможность однократного введения в сутки.

Профилактика образования стресс-язв желудочно-кишечного тракта
Это направление играет существенную роль в благоприятном исходе при ведении больных с тяжелым сепсисом и СШ, так как летальность у больных с кровотечениями из стресс-язв желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) колеблется от 64 до 87%. Профилактическое применение блокаторов Н2-рецепторов и ингибиторов протонной помпы в 2 раза и более снижает риск осложнений. При этом эффективность ингибиторов протонной помпы выше, чем применение H2-блокаторов. Следует подчеркнуть, что помимо указанных препаратов, важную роль в профилактике образования стресс-язв играет энтеральное питание.