Эпидемический процесс

Эпидемический процесс определяется как цепь следующих друг за другом инфекционных состояний, от бессимптомного носительства до манифестных заболеваний, связанных между собой, вызванных циркулирующими в коллективе возбудителями инфекции (инвазии). Проявляется в виде эпидемических очагов с одним или несколькими случаями болезни или носительства.

В других случаях эпидемический процесс определяют как процесс взаимодействия возбудителя – паразита и организма людей на популяционном уровне, проявляющейся при определённых социальных и природных условиях единственными и (или) множественными заболеваниями, а так же бессимптомными формами инфекции.

Оба эти определения не являются противоречащими, а друг друга дополняющими.

Эпидемический процесс возникает и поддерживается непрерывностью взаимодействия трех непосредственных движущих его сил (факторов, звеньев): 1) источника возбудителя инфекции (инвазии), 2)механизма передачи возбудителя и 3) восприимчивости населения к данной инфекции (инвазии). При выключении хотя бы одного из этих звеньев эпидемический процесс прекращается. На этом свойстве эпидемического процесса основывается система противоэпидемических мер.

Движущими силами эпидемического процесса являются также природные и социальные факторы. Но если отсутствие любого из трех основных звеньев эпидемического процесса ведет к прерыванию эпидемического процесса, то влияние природного и социального факторов в большинстве случаев не приводит к его прекращению, а оказывают на него тормозящее или активизирующее действие.

Источник возбудителей инфекционной бо­лезни или источник инфекции это - организм человека или животного, в кото­ром данный возбудитель в результате длительной эволюции нашел свою естественную среду обитания, т. е. в которой он живет, размно­жается, накапливается и из которой выделяется жизнеспособным. Из источника инфекции возбудитель попадает в другой организм благо­даря соответствующим механизмам передачи, обеспечивающим, таким образом, существование данного вида в природе.

Иногда отождествляется понятие «источник ин­фекции» с «резервуаром» возбудителей заразной болезни. Это может быть принято без оговорок для антропонозов, так как инфицирован­ный организм человека является и источником и резервуаром инфекции одновременно.

Что же касается зооанозов, резервуаром их возбудителей считают совокупность видов животных, включая и членистоногих, в организме которых они пара­зитируют и которые вместе взятые обеспечивают их циркуляцию в природе. Для человека эти животные-резервуары несомненно, являются источником инфекции, но человек, заболевший данным зоонозом, резервуаром не является, он только источник возбудителя. Примером может служить чума, резервуаром возбудителя которой в природе являются различные виды диких грызунов, среди которых возбудитель чумы циркулирует веками. Через насекомых, в частности через блоху, возбудитель передается к человеку. В дальнейшем, в случае легочной чумы у больного человека, болезнь среди людей распространяется через воздух, а в случае септической формы болезни – через переносчика. Таким образов в данном случае резервуаром возбудителя чумы являются грызуны, а человек по отношению к другому, заразившемуся – только источник, но не резервуар.

Эпидемический очаг - место пребывания ис­точника инфекции с окружающей его территорией в пределах воз­можного механизма передачи возбудителя. Границы эпидемического очага определяются особенностями инфекции, а также социальной и природной среды, от которых зависят возможности и масштабы реализации механизма передачи инфекции. Так, эпидемический очаг сыпного тифа - это место, где находится больной, лица, соприкасавшиеся с больным, и вещи, на которых могут оказаться заразившиеся от больного вши. Такой очаг может ограничиваться одной квартирой, деревенским домом, об­щежитием, а может выходить за пределы населенного пункта.

При кори эпидемический очаг — это территория, где находится больной и где перемещается инфицированный воздух (квартира, детский сад, школа).

При инфекциях, возбудители которых передаются окрыленны­ми кровососущими членистоногими (малярия), эпидемический очаг может охватывать значительную площадь в пределах передвижения инфи­цированных членистоногих (комаров).

Эпидемический очаг антропонозной инфекции существует до тех пор, пока есть вос­приимчивые люди, при зоонозах эпидемический очаг, как пра­вило, прекращает существование после выздоровления больного, так как в большинстве случаев человек при зоонозной инфекции является биологическим тупиком.

Резервуаром возбудителей сапронозных инфекций являются аби­отические объекты окружающей среды, служащие местами естественного обитания и жизнедеятельности этих возбудителей. Если из этого объекта возбудитель передается тем или иным способом, этот объект становится источником инфекции. Место нахождения таких объектов в случае заболевания человека превращается в эпи­демический очаг сапронозной инфекции. Существование эпиде­мического очага сапронозной инфекции прекращается, как только разрывается связь человека с абиотическим объектом окружающей среды, служащим резервуаром возбудителя инфекции.

Эпидемические очаги разделяют на локальные и распространен­ные, с единичным или множественными случаями заболевания, заносного или местного происхождения, острого или затяжного течения, с веерообразной, цепной или смешанной передачей воз­будителей. Кроме того, эпидемические очаги могут различаться по путям передачи (водный, пищевой, контакт­но-бытовой и т.д.).

Природный очаг - взаимоотношения животных-резервуаров и патогенного паразита в определенных ландшафтных условиях. Природные очаги, а соответственно и возбудители в них существуют независимо от человека и развиваются по законам эпизоотий. Но в определенных условиях происходит вынос инфекционного агента-возбудителя за пределы природного очага в человеческое общество.

Из источников инфекции выделение патогенных микроорганизмов происходит при любой форме течения инфекционного процесса: при ярко выра­женном заболевании, стёртом и хроническом его течении, а также при различ­ных видах носительства (бессимптомной инфекции)

Человек как источник инфекции, может представлять опасность для окружающих в двух случаях: 1) в случае болезни и 2) в случае заразоносительства.

Под носительством сле­дует понимать такое состояние организма, при котором выделение во внешнюю среду возбудителей инфекционных заболеваний не сопровождается какими-либо клиническими проявлениями болезни.

При «здоровом» носительстве возбудитель в организме хозяина живет, развивается, размножается, способен выделяться во внешнюю среду, но признаков болезни, т.е. симптомов, нет. Так, при менингококковой и стрептококковой инфекциях на­рушений состояния здоровья часто не наблюдают, но на слизистой оболочке носоглотки часто обнаруживают возбудителей. Кроме того, выделяют кратков­ременное (транзиторное) носительство у лиц, иммунизированных вследствие перенесённого ранее заболевания (или вследствие эффективной иммунизации). «Здоровым» человека-заразоносителя называют, конечно, условно. Если в организме человека присутствует развивающийся патогенный микроорганизм и организм хозяина реагирует определенными патофизиологическими и иммунологическими сдвигами, а внешне это взаимодействие ничем не проявляется, т.е. нет признаков болезни, то называть такого человека здоровым не является правильным. Этот термин скорее является традиционным, чем научным.

Реконвалесцентным называется носительство после перенесенной инфекционной болезни, которое в зависимости от длительности называют острым (до 3-х месяцев после выздоровления) или хроническим (более трех месяцев).

В целом носительство любых возбудителей, ввиду отсутствия симптомов болезни, определяется лишь на основании лабораторных исследований. Эпидемиологическое значение носительства очень велико, особенно «здо­рового» и «хронического». На современном этапе ряд инфекционных болезней существует в ос­новном благодаря превалированию заразоносительства как наиболее частой и наиболее трудно распознаваемой формы проявления ин­фекции.

Цикличность инфекционного процесса. Инфекционным болезням свойственно циклическое течение, т.е. последова­тельная смена периодов: инкубационного, продромального, разгара болезни, выздоровления (реконвалесценции) либо смерти больного.

Эпидемиологическое значение каждого из периодов инфекционной болезни зависит от выделения источником инфекции возбудителя во внешнюю среду.

Первым периодом инфекционной болезни является инкубационный. Инкубационный период – это период от момента заражения человека до первых клинических проявлений. В этот период в организме заразившегося происходит размножение, накопление возбудителя и продвижение его к постоянному месту локализации (каждому микроорганизму свойственен тропизм к определенным органам и системам хозяина). Инкубационный период по длительности может быть от нескольких часов (пищевые токсикоинфекции, холера, грипп) до нескольких недель (брюшной, сыпной тиф), месяцев (вирусные гепатиты В, С) или даже лет (ВИЧ-инфекция, лепра). В инкубационном периоде, в большинстве случаев, выделение возбудителя во внешнюю среду не происходит, а зараженный человек опасности для окружающих не представляет. Однако, при некоторых инфекционных болезнях (вирусный гепатит А, сыпной тиф, ВИЧ-инфекция) в инкубационном периоде, когда признаков болезни еще нет, человек уже способен передавать возбудителя, что представляет огромную опасность. Опасность заключается, прежде всего, в том, что, в этом периоде симптомов болезни нет, заразившийся человек не знает о близкой своей болезни, к медицинским работникам он не обращается. Такой источник инфекции не выявляется, диагностировать подобное состояние в практическом здравоохранении в настоящее время почти не представляется возможным. Это является одной из причин малоэффективных противоэпидемических мер при вирусном гепатите А, возможны и известны случаи заражения от источника инфекции в инкубационном периоде при ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитах В и С при медицинских манипуляциях.

Следующий период - продромальный. Продромальный период – это период неспецифических симптомов болезни. В этом периоде при большинстве инфекционных болезней возбудитель уже способен передаваться к другому человеку или выделяется во внешнюю среду. Очень многие инфекционные болезни в продромальном периоде имеют схожие клинические проявления (лихорадка, слабость, недомогание, ломота в теле, артралгии и т.д.). По этой причине правильный диагноз в этом периоде установить довольно трудно и довольно часто диагноз ставится ошибочный. В отсутствие правильного диагноза провести адекватные противоэпидемические меры не представляется возможным.

Больной человек в разгар болезни, когда есть все специфические симптомы болезни, представляет наибольшую эпидемиологи­ческую опасность, во внешнюю среду высоковирулентный возбудитель выделяется наиболее интенсивно.

В период клинического заболевания и по мере его развития от начала до разгара накопление и выделение возбудителей достигает, как правило, наибольшей интенсивности. В отдельных слу­чаях, в соответствии с патогенезом данной инфекционной болезни, больной человек может выделять возбудителей во внешнюю среду не с первых дней клинического заболевания (брюшной тиф, паратифы А и В), быть вовсе безопасным после дезинсекции (сыпной и возврат­ный тифы) или при надежной защите

И, наконец, период реконвалесценции – период восстановления поврежденных функций. Симптомы болезни угасают, выделение возбудителя прекращается, больные эпидемиологически становятся безопасными. Однако при некоторых болезнях (дифтерия, шигеллез, брюшной тиф) продолжается выделение возбудителя, которое называется острым или хроническим реконвалесцентным носительством.

Реконвалесцентное носительство, наблюдающееся у лиц, пере­несших данное заболевание. По срокам длительности этого состояния условно различают острое носительство - выделение возбудителя длит­ся менее трех месяцев и хроническое - свыше трех месяцев. У хронических носителей это явление принимает чаще всего перемежающийся характер.

Механизмы передачи возбудителей. Вторым звеном эпидемического процесса является механизм пере­дачи возбудителей инфекционных болезней. Это звено является очень важным, так как направлено на сохранение паразита как биологиче­ского вида в природе и обеспечивает его эстафету от источника ин­фекции к новому, восприимчивому организму.

Механизмом передачи возбудителя инфекционной болезни называет­ся, способ, при помощи которого возбудитель перемещается из заражен­ного в восприимчивый организм.Другими словами, это способ смены индивидуального хозяина паразита — явление, лежащее в основе су­ществования паразитизма как биологической категории. Даже пожиз­ненное пребывание паразита в организме хозяина без возможности пе­реселения в новый, свежий организм означало бы его смерть вместе со смертью хозяина, и, следовательно, прекращение существования вида.

Механизм передачи возбудителей инфекционных болезней (инфек­ции) - многоэтапный процесс, характеризующийся последовательным чередованием трех фаз: 1) выведение возбудителя из организма ис­точника во внешнюю среду; 2) пребывание возбудителя во внешней среде; 3) внедрение возбудителя в свежий организм биологического хозяина.

Передача возбудителя от человека к человеку, т.е. между осо­бями одного поколения называется горизонтальной, переход инфекционного агента от матери к плоду, т. е. от одного поколения к другому называется вертикальной.

Рассмотрим конкретные горизонтальные механизмы передачи при антропонозах, обеспечивающие циркуляцию возбудителя в природе (рис.1-4):

а) при локализации возбудителя в кишечнике его выведение может происходить только с испражнениями (фекалиями, мочой) или рвот­ными массами, а внедрение — через рот. Поэтому механизм его передачи получил название фекально-оральный, заражение осуществляется путем за­глатывания паразита

б) специфическая локализация паразита на слизистых дыхатель­ных путей определяет его выведение с выдыхаемым воздухом, в котором возбудители находятся в составе аэрозолей. Внедрение возбу­дителя осуществляется также через воздух. Механизм передачи в данном случае обозначается как аэрозольный, капельный (воздушно-капельный), акт заражения совершается путем вдыхания, (ингаляции) возбудителя;

в) при специфической локализации возбудителя в крови естественным механизмом его передачи является укус кровососущего членистоногого (клеща, насекомого). Этот способ получил название трансмис­сивного, возбудитель попадает в свежий организм путем инокуляции при укусе (малярия, сыпной тиф, чума).

г) специфическая локализация возбудителя на внешних покровах — коже и слизистых, имеющих выход во внешнюю среду (кроме пищева­рительной системы), определяет контактный механизм передачи, что осуществляется путем тесного контакта (непосредственного и опосре­дованного) между источником и восприимчивым организмом. Внедре­ние возбудителя осуществляется, таким образом, через кожу и слизис­тые (перкутанно).

Вертикальный механизм (герминативный, внутриутробный, трансплацентарный). Под вертикальной передачей следует подразумевать передачу возбудителя в течение всего пренатального (антенатального, внутриутробного) периода, включающего период развития, протекающий от зачатия до рождения. В организм плода возбудитель может проникать:

- Через половые клетки (краснуха, цитомегадовирусная инфекция)

- Через плаценту: корь краснуха ЦМВ, ВГС, ВГВ, ВГД, ВИЧ.

- Восходящим путем через шейку матки (стафило- и стрептококки)

- Интранатально (во время родов).

Особенности вертикального механизма передачи:

- Большинство возбудителей способных передаваться вертикально относятся к вирусам.

- Большинство антропонозов, передающихся вертикально, относятся к капельным инфекциям, зоонозов - к кишечным.

- Вертикальный механизм для возбудителей является второстепенным, дополнением к одному из четырех горизонтальных.

- При вер­тикальной передаче формируются врождённые заболевания.

- Возбудитель передаётся не просто от человека человеку, а только от беременной плоду.

При заражении человека зоонозами часть возбудителей проникает в организм человека при помощи фекально-орального меха­низма (бруцеллез, лептоспирозы, биогельминтозы), другие - трансмис­сивно (чума, клещевые спирохетозы, риккетсиозы), третьи - контакт­но (бешенство, содоку, сап).

Возбудители сибирской язвы, чумы, ту­ляремии, листериоза и др. могут использовать несколько механиз­мов передачи (фекально-оральный, контактный, трансмиссивный), час­тота которых зависит от сложившейся эпидемиологической ситуации.

Факторы и пути передачи. Между фазой выведения и фазой внедрения возбудитель, как мы уже говорили, пребывает то или иное время во внешней среде. Очень длительное пребывание (за исключением возбудителей, приспособлен­ных к этому, например спорообразующих) является губительным для паразита, он должен быть перенесен еще жизнеспособным в новый организм. Эту эпидемиологическую функцию берут на себя элементы внешней среды, т. е. различные предметы и объекты, загрязненные возбудителями.

Элементы внешней среды, обеспечивающие передачу возбудителя от источника до восприимчивого организма, называются факторами передачи заразного начала.

Фактор передачи входит в состав механизма передачи возбудителей инфекции, причем роль фак­тора заключается в том, что он или они (факторы) способны достав­лять патогенные агенты от источника к здоровому индивидууму имен­но в тот орган или участок тела, который соответствует тропности возбудителя т.е. месту локали­зации данного паразита.

Наиболее типичными факторами передачи возбудителей при различных механизмах заражения являются:

При фекально-оральном механизме передачи кишечных инфекций специализированными факторами следует считать: воду, почву, загрязненные руки, предметы обихода. Факторы передачи, которые относятся к продуктам питания называют алимен­тарными.

При воздушно-капельном механизме передачи возбудителей ин­фекции дыхательных путей универсальным фактором передачи является воздух. В воздухе, загрязненном возбудителями этих болезней, за­разное начало находится в виде частиц капельного (жидкостного) аэрозоля или сухой пыли.

При попадании более устойчивых видов или особей возбудителей на предметы обихода, игрушки и другие объекты, в том числе на школьные принадлежности, белье, инструменты и т. п., также возможно за­ражение, в таких случаях говорят о бытовых факторах передачи (например, при оспе, дифтерии, скарлатине, эпидемическом паротите).

При трансмиссивном механизмепередачи возбудителей кровяных инфекций факторами передачи служат живые переносчики, относящи­еся к типу членистоногих. В их числе эпидемиологическую роль игра­ют представители отряда клещей, блох, семейства комаров, вшей, мос­китов, кровососущих мух.

Основная часть этих живых переносчиков является специфической для данной инфекции и обязательным участником ее циркуляции в природе; более того, в организме ряда членистоногих возбудитель проходит биологический цикл (плазмодий малярии в организме ко­мара, возбудители сыпного и возвратного тифов в организме вши, воз­будитель чумы в организме блохи и т. д.).

При контактной передаче заразного начала инфекции наружных покровов в ряде случаев заражение имеет место без участия элемен­тов внешней среды (в процессе полового акта, при соприкосновении или при укусе).

Путь передачи возбудителя - совокупность факторов, определяющих способ проникновения возбудителя в восприимчивый организм и обеспечивающих циркуляцию возбудителя в конкретных условиях места и времени. Попадая во внешнюю среду при перемещении от источника инфекции к восприимчивому возбудитель может воспользоваться несколькими однородными факторами, которые объединяет понятие путь передачи. К примеру, выделенный больным дизентерией человеком возбудитель шигеллеза попадает сначала в сточные воды, потом в воду открытого водоема, затем может попасть в питьевую воду и далее в организм восприимчивого человека. В данном конкретном случае мы констатируем водный путь передачи и три фактора передачи: сточные воды, вода открытого водоема и питьевая вода. Таким же образом выделяются воздушно-пылевой, контактно-бытовой (через предметы домашнего обихода), пищевой, половой и другие пути передачи.

Отдельно следует выделить путь передачи артифициальный (от лат. artificium — искусство) путь передачи, не природный, искусственно созданный. В литературе иногда его называют парентеральный, кровяной, сывороточный, инъекционный, шприцевой, инструментальный. Этот путь реализуется при различных медицинских и немедицинских (наркоманы) манипуляциях при нарушении противоэпи­демического режима в медицинских учреждениях через медицинские инстру­менты и приборы, при переливании крови, инъекциях и других вмешательствах, сопровождающихся нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек.

Кроме уже рассмотренных трех звеньев другими движущими силами эпидемического процесса являются природные и социальные факторы.

К природным следует отнести факторы, оказывающие влияние на популяцию возбудителя, понижая или повышая его биологические свойства патогенности (вирулентности), агрессивности, изменчивости и т.п., которые способствуют ослаблению или интенсификации эпидпроцесса. Стихийные природные явления - наводнение, земле­трясение и другие экстремальные явления в природе активизируют эпидемический процесс. Особенности годового биологического цикла, отме­чаемого у животных, существенно влияют на активность эпизоотиче­ского, а косвенно — эпидемического процессов.

Природные факторы определяют сезонные подъемы или спады заболеваемости, и ее многолетнюю цикличность (колебание уровня заболеваемости на протяжении нескольких лет), влияют на переносчиков возбудителей трансмиссивных болезней (например, благоприятствуют или, наоборот, препятствуют вылету малярийного комара, выплоду клещей). Эти факторы влияют не только на активность механизма передачи возбудителей, но и на физиологическое (включая иммунологическое) состояние организма человека, повышая или понижая его естественную резистентность и формирование иммунитета (например, болезни, характер питания, возрастные и половые особенности человека).

Под социальными факторами в эпидемиологии понимают всю сложную совокупность условий жизни людей. Плотность расселения, санитарные усло­вия и качество жилища, система водоснабжения, удаления и обезвреживания не­чистот, условия труда, быта, питания, транспорта, благосостояния, общая и санитарная грамотность населения, его культура, миграцион­ные и другие демографические процессы, уровень медицинской науки, организация, обеспеченность и оснащенность органов здравоохранения и т. д. оказывают влияние на интенсивность эпидемического процесса. Давно известно влияние социальных потрясений (война, голод) на эпидемический процесс, в сторону его активизации. Урбанизация и связанные с ней миграционные процес­сы, развитие жилищного строительства, транспорта, загрязнением внешней среды, вырубка лесов, преобразование природных ландшафтов, мелиорация и т. п. из­менили характеристику и течение эпидемического процесса ряда ин­фекционных болезней, как в сторону повышения его интенсивности, так и в сторону ее снижения. Мелиорация и осушение болот в средних широтах оказали значительное влияние на снижение заболеваемости малярией и способствовали ее ликвидации на определенных территориях. Усиление миграции населения способствует выносу (расползанию) некоторых возбудителей инфекции за пределы его ареала. Урбанизация, концентрация населения привела к интенсификации вспышек сальмонеллеза и т.д.