Протокол № __8__

Методична розробка

до практичного заняття з дисципліни “Хірургічні хвороби з дитячою хірургією та онкологією” для студентів 6 курсу медичного факультету

Модуль № 4. “Симптоми та синдроми в хірургії”

Змістовий модуль № 7. “Загальні питання хірургії ”.

Тема № 3. “Синдром системної запальної відповіді у хірургічних хворих. Патогенез, значення при різних захворюваннях і травмах. Лікувальна тактика ”

Обговорено і затверджено

на методичній нараді кафедри

«_9__»__червня_2010 р.

Протокол № __8__

Завідувач кафедрою

Професор_________ Грубнік В.В.

Одеса – 2010

1. Тема практичного заняття: “Синдром системної запальної відповіді у хірургічних хворих. Патогенез, значення при різних захворюваннях і травмах. Лікувальна тактика” – 6 год.

2. Актуальність т еми. Необхідність чіткішого визначення важких захворювань, що асоціюються з інфекцією, і станів, які клінічно схожі з важкою інфекцією, а також розуміння, що, швидше, системне запалення, а не інфекція, приводить до розвитку поліорганної недостатності, сприяло затвердженню термінології на погоджувальній конференції в 1992 р. (American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference), що набула найбільш широкого поширення у всьому світі. R. Bone і соавт. запропонували термін «синдром системної запальної відповіді» (Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS), яка включає комплексні зміни при системній активації природної імунної відповіді незалежно від причини. Передбачалося, що SIRS може викликати місцева і системна інфекція, важка травма, опіки або стерильні запальні реакції, такі як неінфікований некроз. Концепція SIRS отримала щонайширше визнання в наукових кругах, і незабаром після публікації виводів конференції практично всі дослідження, присвячені важкій інфекції, використовували або згадували критерії SIRS.

3. Цілі заняття:

3.1.Загальні цілі: ознайомитися з сучасним визначенням синдрому системної запальної відповіді, його патогенезом, клінічною симптоматикою, принципами синдромального лікування.

3.2.Виховні цілі: формування професіонально значущої особистості лікаря.

Підкреслити значення різних хірургічних шкіл у розробці сучасних методів діагностики та лікування синдрому системної запальної відповіді.

3.3. Конкретні цілі:

1) виявляти анамнестичні та клінічні об'єктивні ознаки захворювань, що привели до розвитку синдрому системної запальної відповіді;

2) знати основні принципи діагностики критеріїв синдрому системної запальної відповіді та проводити диференціальну діагностику його причин;

3) знати покази до різних методів лікування синдрому системної запальної відповіді

3.4. На основі теоретичних знань з теми оволодіти методиками (вміти):

1) призначити план обстеження з використанням лабораторних, рентгенологічних, ендоскопічних методів обстеження.

2) надати екстрену консервативну допомогу хворим з синдромом системної запальної відповіді

4. Матеріали доаудиторної самостійної підготовки (міждисциплінарна інтеграція)

5. Зміст заняття.

Запалення - одна з якнайдавніших типових захисних реакцій на місцеве пошкодження, властива ссавцям; його класичні зовнішні ознаки відомі з античних часів. Еволюція поглядів на природу запалення впродовж всієї історії людського суспільства багато в чому є віддзеркаленням розвитку фундаментальних загальнобіологічних представлень реакції організму на пошкодження. І.І. Мечників (1883) був першим, хто заклав основи наукової розробки проблеми запалення, визначивши його як протективну концентрацію фагоцитів в зоні альтерації. Технологічна революція, бурхливий розвиток молекулярної біології, імунології, біохімії, генетики створили фундаментальні передумови для істотного поглиблення знань з ключових медичних проблем. Узагальнення величезної кількості нових даних дозволило вийти на якісно інший рівень розуміння запалення як загальнопатологічного процесу, що лежить, у тому числі, і в основі патогенезу багатьох критичних станів, включаючи сепсис, важку опікову і механічну травму, панкреатит і інш.

Основний зміст сучасних уявлень про запалення можна звести до наступних положень:

- Класичні ознаки локального запалення: гіперемія, локальне підвищення температури, набряк, біль, пов'язані з морфо-функциональною перебудовою ендотеліоцитів післякапілярних венул, коагуляцією в них крові, адгезією і трансендотеліальною міграцією лейкоцитів, активацією комплементу, кініногенезом, вазодилятацією артеріол, дегрануляцією мастоцитів.

- Особливе місце серед медіаторів запалення займає цитокінова мережа, що контролює процеси реалізації імунної і запальної реактивності. Основними продуцентами цитокінів є Т-клітини і активовані макрофаги, а також, в тому або іншому ступені, інші види лейкоцитів, ендотеліоцити післякапілярних венул, тромбоцити і різні типи стромальных клітин. Цитокіни пріоритетно діють у вогнищі запалення і на території реагуючих лімфоїдних органів, виконуючи у результаті ряд захисних функцій.

- Малі кількості медіаторів здатні активувати макрофаги, тромбоцити, викид з ендотелію молекул адгезії, продукцію гормону зростання. Гострофазова реакція, що розвивається, контролюється прозапальними медіаторами - інтерлейкінами: IL-1, IL-6, IL-8, чинником некрозу пухлини-TNF, а також їх ендогенними антагоністами, такими як IL-4, IL-10, IL-13, розчинними рецепторами до TNF і ін., що отримали назву антизапальних медіаторів. За рахунок підтримки балансу взаємин між про- і антизапальними медіаторами, в нормальних умовах, створюються передумови для загоєння ран, знищення патогенних мікроорганізмів, підтримки гомеостазу.

До системних адаптаційних змін при гострому запаленні можна віднести стресову реактивність нейроендокриної системи; лихоманку; вихід нейтрофілів в циркуляцію з судинного і кістковомозкового депо; посилення лейкоцитопоезу в кістковому мозку; гіперпродукцію білків гострої фази в печінці; розвиток генералізованих форм імунної відповіді.

- При вираженому локальному запаленні або неспроможності механізмів, що обмежують його течію деякі з цитокінів: TNF-a, IL-1, IL-6, IL-10, TGF-b, INF-g можуть проникати в системну циркуляцію, надаючи довгодистантні ефекти. В разі нездатності регулюючих систем до підтримки гомеостазу, деструктивні ефекти цитокінів і інших медіаторів починають домінувати, що приводить до порушення проникності і функції ендотелію капілярів, запуску синдрому ДВЗ, формуванню віддалених вогнищ системного запалення, розвитку органної дисфункції.

- Накопичення прозапальних цитокінів в крові і реалізацію їх дистантних ефектів (на видаленні від первинного вогнища пошкодження) розглядають з позиції синдрому системної запальної відповіді (СЗВ) - systemic inflammatory response syndrome (SIRS). Так концентрація окремих прозапальних цитокінів в крові в нормі зазвичай не перевищує 5-20 пкг/мл, а при розвитку SIRS може зростати в 5-10 і більше разів.
Очевидне те, що характер пошкодження може, в деяких випадках, набувати системного характеру, і ця обставина в корені міняє суть запального процесу в цілому.

На думку В.А. Черешнева і співавт. принципові відзнаки системного від " класичного" запалення виражаються в розвитку відповіді на системну альтерацію, а прозапальні механізми в цьому випадку втрачають свою протективну основу з локалізації чинників пошкодження, і самі стають головною рушійною силою патологічного процесу.

Термінологія і клініко-лабораторні критерії системного запалення

SIRS - systemic inflammatory response syndrome в буквальному перекладі - синдром системної запальної відповіді. І в перших публікаціях 90-х років в Росії автори використовували різні варіанти перекладу. У листопаді 2001 року в Москві на міждисциплінарній конференції з сепсису між вітчизняними фахівцями був досягнутий консенсус відносно використання російськомовного варіанту SIRS - " синдром системної запальної реакції" який що точніше відображає суть змін, що відбуваються, при даному патологічному процесі. Примітно, що формалізація уявлень про природу запалення у вигляді SIRS сталася певною мірою випадково і, спочатку зв'язана спробою точнішого визначення групи хворих з сепсисом при проведенні клінічних випробувань, коли з'явилося поняття сепсис-синдрома. Наступний крок був таким, що визначає - погоджувальна конференція 1991года American College Chest Physicians\ Society Critical Care Medicine, завданням якої була розробка визначення сепсису, відштовхнувшись від фундаментальних розробок в області запалення, сформулювала поняття SIRS, підкресливши його неспецифічність.

Діагноста SIRS базується на підставі реєстрації, принаймні, два з чотирьох клініко-лабораторних параметрів:

1) температура > 38 °C або < 36 °С З; 2) ЧСС > 90 ударів/хвил; 3) ЧД > 20 дихальних рухів/хвил або РаСО₂ < 32 мм рт ст; 4) лейкоцити периферичної крові > 12х10⁹/л або < 4х10⁹/л або число паличкоядерних форм більше 10.

Пропозиції по впровадженню в клінічну практику критеріїв SIRS відразу знайшли як прихильників, так і опонентів.
Головні аргументи на користь правомочності даних критеріїв полягали в тому, що з їх допомогою можна з високою чутливістю виділити популяцію пацієнтів з ризиком розвитку органної дисфункції і несприятливим результатом, визначити свідчення для госпіталізації в ОРІТ, оцінити відповідь на лікування. У свою чергу, заперечення скептиків були засновані на низькій специфічності критеріїв SIRS, внаслідок чого, на їх думку, клінічна користь може істотно знижуватися.

Доказом необхідності і корисності виділення SIRS служать вже сотні публікацій в авторитетних журналах, в яких автори використовують його критерії. Низька специфічність критеріїв SIRS послужила спонукальним мотивом для розробки підходів диференціальної діагностики інфекційного і неінфекційного генезу синдрому. В цьому відношенні найбільш позитивні атестації на сьогоднішній день отримав прокальцитонін.

Системна запальна реакція і органна дисфункція

Становлення анестезиології і реаніматології як самостійній спеціальності і організація відділень реанімації дозволили підвищити виживаність в гострому періоді критичних станів. Зворотною стороною, здавалося б, сприятливій тенденції з'явилося збільшення популяції хворих, що мають поліорганну дисфункцію (ПОД), яка сьогодні є головною причиною загибелі пацієнтів в ОРІТ. Виявилось, що в генезі ПОД, незалежно від агресивного чинника, що веде, значну роль відіграє синдром системної запальної відповіді.

З позицій сучасних знань, патогенез органної дисфункції включає 10 послідовних кроків.

1. Активація системного запалення. Синдром СЗВ формується на тлі мікробної інвазії, шоку будь-якої природи, феномену ішемії/гіпеперфузії, масивного тканинного пошкодження, транслокації бактерій з кишечника.

2. Активація чинників, що ініціюють, Як системні активуючі чинники виступають коагуляційні протеїни, тромбоцити, тучні клітки, системи контактної активації (продукція брадикініну) і активації комплементу.

3. Зміни в системі мікроциркуляції. Вазоділатація і підвищення судинної проникності. При локальному запаленні мета даних змін - сприяти проникненню фагоцитів до місця пошкодження. В разі активації СЗВ спостерігається зниження системного судинного тонусу і пошкодження ендотелію судин на дистанції від первинного вогнища.

4. Продукція хемокинів і хемоатрактантів. Головними ефектами хемокинів і хемоатрактантів є маргинаці нейтрофілів, звільнення прозапальних цитокінів (TNF-a; IL-1; IL-6) з моноцитів, лімфоцитів і деяких інших клітинних популяцій які, можливо, активують протизапальну відповідь.

5. Маргинація (" прилипання") нейтрофілів до ендотелію
При локальному запаленні хемоатрактантний градієнт орієнтує нейтрофіли в центр вогнища пошкодження, тоді як при розвитку СЗ активовані нейтрофіли дифузно інфільтрують периваскулярні простори в різних органах і тканинах.

6. Системна активація моноцитів/макрофагів.

7. Пошкодження мікроциркуляторного русла. Запуск СЗВ супроводжується активацією процесів вільно-радикального окислення і пошкодженням ендотелію з локальною активацією тромбоцитів в місці пошкодження.

8. Порушення тканинної перфузії. Через ендотеліальне пошкодження, зниження перфузії і мікротромбозів в деяких зонах мікроциркуляції кровотік може повністю зупинятися.

9. Фокальні некрози. Повна зупинка кровотоку в окремих відділах микроциркуляторного русла є причиною появи локальних некрозів. Особливо уразливими виявляються органи спланхнічного басейну.

10. Повторна активація чинників що ініціюють запалення.
Тканинні некрози, що виникли внаслідок СЗВ, у свою чергу, є стимулами для його повторної активації. Процес СЗВ стає аутокаталітичним, що підтримує сам себе навіть в умовах радикальної санації інфекційного вогнища або зупинки кровотечі, усунення іншого первинного ушкоджувального чинника.

Підходи до терапії системного запалення

Розшифровка процесу СЗВ з'явилася спонукальним мотивом для розробки нових напрямів терапії, зокрема, створення високоспецифічних препаратів, лімітуючих деструктивні ефекти медіаторів. Мова йде про моноклональні антитіла до ключових прозапальних цитокінів, їх рекомбінантних рецепторних антагоністівх і розчинних рецепторів.
На цей час проведені клінічні випробування ефективності наступних з них: моноклональних антитіл до TNF-a і чинника активації тромбоцитів, рецепторного антагоніста IL-1 і розчинних рецепторів до TNF p55\p75. Результати виявилися такими, що розчаровують - значущого клінічного ефекту не було встановлено. Більш того, була продемонстрована вища летальність у пацієнтів з септичним шоком при застосуванні одного з антагоністів TNF. Мабуть, роль цього цитокіна в боротьбі зі СЗВ інфекційної природи залишається недостатньо добре зрозумілий, доказом чого служить виникнення інфекційних ускладнень у пацієнтів з ревматоїдним артритом, отримуючих анти-TNF.

Надалі, обнадійливі результати для пацієнтів зі СВ інфекційного генезу були отримані при використанні лікувальних засобів, що мають декілька мішеней для контролю прогресу системного запалення. Останніми роками переконливі докази ефективності з'явилися відносно стрес-доз гідрокортизону при септичному шоці і активованого протеїну З (АПС) при важкому сепсисі.

Одна з особливостей імунокомпетентних клітин - наявність рецепторів з високим афінітетом до глюкокортикостероїдів. (ГКС) Встановлено, що антизапальний ефект ГКС проявляють в супрафізіологичних дозах.

Можна виділити наступні механізми, що реалізують протизапальну дію ГКС:

- Інгибіция продукції IL-12 макрофагами і моноцитами, головного чинника, що відповідає за диференціювання і баланс лімфоцитів у напрямі Th1\Th2;

- Гальмування продукції і активності прозапальних цитокінів(IL-1, IL-2, IL-3, IL-6, IFN-g, TNF-a), хемокинів, ейказаноїдів, брадикініну, молекул адгезії;

- Обмеженням активності ядерного чинника (NF-kB);

- Стимуляція синтезу антизапальних цитокінів і чинників (IL-1ra, розчинний рецептор TNF, IL-10, TGF-b);

- Гальмування утворення циклооксигенази-2, индуцибельнї NO-синтетазы (iNO);

- Активація синтезу ліпокортина, що обмежує продукцію лейкотрієнів і фосфоліпази А2.

Таким чином, продемонстрована ефективність гідрокортизону може бути пов'язана з обмеженням системного запалення за допомогою посилення природних компенсаторних механізмів макроорганізму у відповідь на виниклий ендогенний " медіаторний вибух". Підкреслимо, що позитивні клінічні ефекти доведені тільки для гідрокортизону в дозах 200-300 міліграм/добу, і лише для пацієнтів з відносною наднирковозалозною недостатністю.

Поступово наростає доказова база і для внутрішньовенних імуноглобулінів, що містять комбінацію IGG і IGM (Пентаглобін), однією з точок додатка яких є нейтралізація прозапальних цитокінів.
З позицій впливу на процес системного запалення почала розглядуватися і дія інфузійної середи, антибіотиків, препаратів для парентерального живлення і навіть ІВЛ.

У останні декілька років сформульована концепція ще одного патологічного синдрому - Transfusion related acute lung injury (TRALI), пов'язаного з трансфузією компонентів крові. Виникаюче легеневе пошкодження обумовлене дією тих речовин, що звільнилися з лейкоцитів в процесі заготівки і зберігання IL-6, IL-8, TNF і лізофосфатиділхоліна. Стимуляція запальної реакції веде до підвищення проникності альвеоло-капілярної мембрани і накопичення рідини в інтерстиції. В протилежність компонентам крові, штучні колоїди не володіли подібним ефектом. Більш того, деякі з них надавали зворотну дію. Найбільшою мірою протизапальна дія була властиво гидроксиетилкрахмалам з молекулярною масою 130 000 дальтон і числом заміщення - 0, 4 і 3 - 7, 5% розчину NaCl.

Встановлена можливість стимуляції цитокиногенеза легеневими макрофагами з подальшим їх проникненням в системний кровотік при проведенні високооб'ємної ІВЛ (До=12мл\кг) і відсутність даного феномену при респіраторній підтримці з обмеженням за об'ємом - До=6мл\кг.
Вельми цікаві відомості з'явилися відносно статинів. Доведена їх здатність ослабляти адгезію лейкоцитів до ендотелію, знижувати зміст IL-1, TNF, IL-6 і експресію Toll-like рецепторів (TLR). Вражаючі результати були отримані при аналізі результатів у пацієнтів з сепсисом і бактеріємією, що приймали і не приймаючих статини. Летальність на тлі терапії статинами склала 1, 8% проти 23, 1% в контрольній групі (р=0, 002). Вища виживаність при прийомі статинів реєструвалася у хворих, що перенесли пересадку серця або легенів.

Нові перспективи відкриваються у зв'язку з розробкою групи лікарських засобів, блокуючих механізми внутріклітинної передачі сигналів, направлених на активацію синтезу прозапальних медіаторів. Обнадійливими виглядають перші результати експериментальних досліджень по препарату ТАК-242, що пригнічує продукцію цитокінів, опосередовану через TLR-4; етакринової кислоті і етилпірувату, блокуючих активацію ядерного чинника NF-kB.

Інтенсивна терапія сепсису

В даний час, згідно критеріям доказової медицини, для клінічної практики можуть бути рекомендовані ті напрями терапії сепсису, які були успішно випробувані в крупних клінічних дослідженнях. Нижче приведені ці напрями:

· Рання діагностика сепсису

· Раннє і ефективне лікування осередку інфекції

· Корекція гемодинаміки

· Додаткова терапія

· Вентиляція з низькою межею тиску

· Контроль гликемичного профілю

· Адекватне живлення

A. Рання діагностика і початок терапії сепсису.

1. Терапія важкого сепсису і септичного шоку має бути почата, як тільки даний синдром діагностований, і не може бути відстрочена, в очікуванні переводу в ОРІТ.

2. Цілеспрямована терапія важкого сепсису і септичного шоку починається з гемодинамічної підтримки до досягнення наступних параметрів:

- Центральний венозний тиск (ЦВД) 8-12 мм.рт.ст. (108, 8 –163, 2 мм.вод.ст.) (у пацієнтів на ШВЛ допустимо ЦВД до 15 мм.рт.ст.(204 мм.вод.ст))

- Середній артеріальний тиск ≥ 65 мм.рт.ст.

- Діурез ≥ 0, 5 мл/кг/час

- Насичення гемоглобіну киснем (сатурация, SatO₂) у верхній порожнистій вені або змішаній венозній крові > 70%

3. Бактеріологічні посіви повинні виконуватися до початку антибактеріальної терапії. Всім пацієнтам з сепсисом повинен проводитися посів крові, який виконується, принаймні, двічі (один з периферичної вени, один з центрального венозного катетера (давність установки не більше 48 годин)). Посіви інших біологічних субстратів, таких як сеча, спинномозкова рідина, мокрота мають бути отримані до початку антибактеріальної терапії, але з урахуванням клінічної ситуації.

4. Діагностичні заходи повинні бути виконані швидко, для визначення джерела інфекції і причинного мікроорганізму. Повинні використовуватися наочні і точні методи діагностики; хворим у крайньо важкому стані проводяться необхідні дослідження на місці в палаті.

5. Диференціальну діагностику між інфекційною і неінфекційною етіологією патологічного процесу, що супроводиться розвитком SIRS, дозволяє провести тест з визначенням рівня прокальцитонына (PCT). Прокальцитонін має короткий латентний періодом (3 години після інфікування), тривалий період напіввиведення (25 - 30 годин) і є стабільним білком in vitro навіть при кімнатній температурі.

B. Раннє і ефективне лікування осередку інфекції.

1. Кожен пацієнт з важким сепсисом має бути оцінений на предмет наявності осередку інфекції, з оцінкою можливого зв'язку сепсису з потенційно інфікованим пристроєм (судинний катетер, уретральний катетер, ендотрахеальна трубка, внутріматочна спіраль).

2. При виборі методів санації вогнища необхідно зважити все за і проти передбачуваного втручання, оцінити ризик ускладнень, наприклад кровотечі, формування нориці і так інше. Загалом, повинні використовуватися методи найменш травматичні для пацієнта.

3. Одночасно з пошуком вогнища проводитися проводиться комплекс початкової терапії направлений на стабілізацію гемодинаміки. Після виявлення джерела важкого сепсису або септичного шоку, необхідні заходи для санації вогнища мають бути виконані максимально швидко.

4. Якщо потенційне джерело сепсису – внутрішньосудинний катетер, він має бути негайно видалений, після забезпечення іншого судинного доступу. Внутрішньосудинна частка катетера, що видаляється, прямує в бактеріологічну лабораторію. Одночасно проводиться забір крові на посів, при виділенні однакових збудників з крові і катетера – сепсис ангіогенний

5. Після санації первинного вогнища лікар повинен постійно пам'ятати і проводити діагностичний пошук відносно вторинних вогнищ, перш за все – пневмонії, ангіогенній інфекції, сечовій інфекції.

C. Антибактеріальна терапія

1. Системну антибактеріальну терапію повинні отримувати всі пацієнти з важким сепсисом і септичним шоком.

2. Неправильний вибір антибіотиків в 2 рази погіршує результати лікування сепсису, але ефективність терапії на 80% залежить від адекватності хірургічної санації первинного вогнища.

3. Як правило, на початковому етапі лікування хворого з сепсисом, у відсутності бактеріологічної діагностики, призначається емпірична антибактеріальна терапія, яка залежить від:

· спектру передбачуваних збудників залежно від локалізації первинного вогнища;

· фармакокінетичних характеристик антибактеріальних препаратів, забезпечуючих проникнення і активність в осередку інфекції;

· попередній антибактеріальній терапії;

· рівня резистентності нозокомиальних збудників за даними мікробіологічного моніторингу стаціонару;

· умов виникнення сепсису – позалікарняний або нозокомиальний;

· тягарі інфекції, оціненої за шкалою APACHE II, за наявністю поліорганної недостатності – шкала SOFA.

5. Рекомендації по емпіричній антибактеріальній терапії

a. Антибактеріальна терапія (АБТ) має бути почата протягом першої години, в разі діагностики важкого сепсису. Антибактеріальні препарати призначаються внутрішньовенно.

b. Всі пацієнти повинні отримувати адекватну дозу антибіотика з урахуванням можливої органної дисфункції. Наявність ниркової або печінкової недостатності, як правило, вимагає зміни доз і режиму дозування. Це необхідно враховувати для досягнення максимального результату при мінімальній токсичності.

i. Оцінити функцію нирок можна по рівню кліренсу креатиніну

Кліренс креатиніну у жінок = 0, 85 х кліренс креатиніну у чоловіків

ii. Розрахункова маса тіла чоловіка(кг)=50+0, 91*(Зростання(см)-152, 4)

iii. Розрахункова маса тіла жінки(кг)=45, 5+0, 91*(Зростання(см)-152, 4)

c. Антибактеріальна терапія повинна завжди переоцінюватися через 48-72 години, на основі отриманих мікробіологічних і клінічних даних, з метою призначення антибіотика вузького спектру дії (з метою запобігти розвитку резистентності, збільшити ефективність АБТ, зменшити витрати). Отримання позитивного результату матеріалу природно-стерильного (кров, ліквор, вміст порожнин, отримана пункція) є керівництвом до дії в ста відсотках випадків. При дослідженні нестерильного відокремлюваного проводиться бактеріологічний моніторинг, після отримання результатів, якого вибирається клінічно значущий і проводиться корекція терапії. Узяття бактеріологічного матеріалу з дренажів не проводиться у зв'язку з неінформативністю.

d. При нозокомиальном (госпітальному) характері інфекції, в разі виділення особливих мікроорганізмів, режим антибактеріальної терапії має бути переглянутий:

· Staphylococcus aureus, стійкий до метициллину (оксациллину), ванкомицин або линезолид, або рифампицин + ципрофлоксацин;

· Enterococcus faecalis, стійкий до ампіциліну, або Enterococcus faecium - ванкомицин або линезолид;

· Гриби роду Candida – флуконазол або Амфотерицин В;

· При інфекції, викликаною P. aeruginosa –антипсевдомонадные цефалоспорины (цефтазидим, цефепим) або меропенем. В разі невисокого рівня стійкості в стаціонарі можуть призначатися інші препарати, що мають антисинегнійну активність (имипенем, амикацин, ципрофлоксацин, тикарциллин/клавуланат)

· E. coli ESBL+ і Kl. Pneumoniae ESBL+ вимагає призначення карбапенемов, як альтернатива цефипим, цефоперазон/сульбактам

· Acinetobacter – цефоперазон/сульбактам, карбапенемы

e. Антибактеріальна терапія сепсису проводиться до досягнення стійкої позитивної динаміки стану пацієнта і зникнення основних симптомів інфекції. У зв'язку з відсутністю патогномонічних ознак бактерійної інфекції, абсолютні критерії припинення антибактеріальної терапії встановити складно. Зазвичай питання про припинення антибіотикотерапії вирішується індивідуально на підставі комплексної оцінки динаміки стану пацієнта. У загальному вигляді критерії достатності антибактеріальної терапії можуть бути представлені таким чином:

· стійка нормалізація температури тіла;

· позитивна динаміка основних симптомів інфекції;

· відсутність ознак системної запальної реакції;

· нормалізація функції шлунково-кишкового тракту;

· нормалізація кількості лейкоцитів в крові і лейкоцитарної формули;

· негативна гемокультура.

Збереження тільки однієї ознаки бактерійної інфекції (лихоманка або лейкоцитоз) не є абсолютним свідченням для продовження антибактеріальної терапії. Ізольована субфебрильна температура (максимальна денна температура в межах 37, 9°С) без ознобів і змін в периферичній крові може бути проявом постінфекційної астенії або небактеріального запалення після оперативного втручання і не вимагає продовження антибактеріальної терапії. Так само як і збереження помірного лейкоцитозу (9-12х109/л) за відсутності зрушення вліво і інших ознак бактерійної інфекції.

f. Якщо в процесі діагностичного пошуку доведено, що існуючий клінічний синдром обумовлений неінфекційними причинами, то АБТ має бути скасована для запобігання розвитку резистентності і суперінфекції іншими мікроорганізмами.

6. Інфузійна терапія

a. Протягом перших 6 годин терапії важкого сепсису і септичного шоку має бути досягнуті наступні показники:

i. Центральний венозний тиск (ЦВД) 8-12 мм.рт.ст. (108, 8 –163, 2 мм.вод.ст.) (у пацієнтів на ШВЛ допустимо ЦВД до 15 мм.рт.ст.(204 мм.вод.ст))

ii. Середній артеріальний тиск ≥ 65 мм.рт.ст.

iii. Діурез ≥ 0, 5 мл/кг/час

iv. Насичення гемоглобіну киснем (сатурация, SatO₂) у верхній порожнистій вені або змішаній венозній крові > 70%

b. Інфузійна терапія може складатися з природних або штучних колоїдів або кристалоїдів. Немає доказів переваги для одного вигляду інфузійної середи перед іншими. Але внаслідок значно більшого об'єму перерозподілу кристалоїдів порівняно з колоїдами для досягнення кінцевого результату потрібна значно більша кількість кристалоїдів, що може привести до набряку тканин. Тому орієнтовні рекомендації по якісному складу інфузійної програми у пацієнтів з важким сепсисом – колоїди/кристалоїди – 1: 3, з септичним шоком – 1: 2 і може варіювати залежно від клінічної ситуації. Колоїдними препаратами вибору є розчини модифікованого желатину (Гелофузін) і препарати гидроксиэтилкрахмала (Гемохес).

c. Темп інфузійної терапії у пацієнтів з передбачуваною гіповолемією складає 500-1000 мл кристалоїдів або 300-500 мл колоїдів за 30 хвилин і може бути повторений після оцінки відповіді (збільшення АТ, темпу діурезу) і переносимості (відсутність ознак внутрішньосудинного перевантаження об'ємом рідини). Інфузійна терапія повинна проводиться з ретельною оцінкою волемії, і враховуючи венодилатацию і синдром капілярного витоку агресивна інфузійна терапія може потрібною протягом довгого часу (до 24 годин). Рідинний баланс в цей час завжди позитивний, розрахунок потреби в інфузійній терапії відносний, з урахуванням клінічних проявів і результатів моніторингу

d. За відсутності недостатності коронарного кровообігу, гострої крововтрати, корекція анемії рекомендується тільки при зниженні рівня гемоглобіну менше 70 г/л (цифри гемоглобіну 70-90 г/л, що рекомендуються).

e. Використання свіжозамороженої плазми для корекції лабораторних порушень в системі гемостаза у відсутність кровотечі або запланованих процедур з ризиком кровотечі не рекомендується. Не рекомендується переливати свіжозаморожену плазму з метою заповнення об'єму циркулюючої рідини (для цього є безпечніші і економічніші засоби) або для цілей парентерального живлення. Відповідно до наказу Міністерства охорони здоров'я РФ від 25 листопада 2002 р. №363 свідченнями для переливання СЗП є:

· гострий синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ), що ускладнює перебіг шоків різного генезу (септичного, геморагічного, гемолітичного) або викликаний іншими причинами (емболія навколоплідними водами, краш-синдром, важкі травми з розтрощуванням тканин, обширні хірургічні операції, особливо на легенях, судинах, головному мозку, простаті), синдром масивних трансфузий.

· гостра масивна крововтрата (більше 30% об'єму циркулюючої крові) з розвитком геморагічного шоку і ДВЗ-синдрому;

· хвороби печінки, що супроводяться зниженням продукції плазмових чинників згортання і, відповідно, їх дефіцитом в циркуляції (гострий фульминантний гепатит, цироз печінки);

· передозування антикоагулянтів непрямої дії (дикумарин та інші);

· при виконанні терапевтичного плазмаферезу у хворих з тромботичною тромбоцитопенічною пурпурой (хвороба Мошковіц), важких отруєннях, сепсисі, гострому ДВЗ-синдромі;

· коагулопатії, обумовлені дефіцитом плазмових фізіологічних антикоагулянтів.

f. У пацієнтів з важким сепсисом тромбоцитна маса повинна переливатися, коли їх рівень менш 5*10⁹/л незалежно від наявності клініки кровотечі. Якщо рівень тромбоцитів 5-30*10⁹/л, тромбоцитна маса переливається у випадку якщо є ризик кровотечі. Для проведення оперативних втручань або інвазивних процедур необхідний рівень тромбоцитів 50*10⁹/л і більш.