Вазопресори

a. Інфузійна терапія є фундаментальним аспектом гемодинамічної підтримки у пацієнтів з септичним шоком, і в ідеалі корекція волемії повинна завжди передувати призначенню вазопресорів. Терапія вазопресорами має бути почата, якщо на тлі адекватної інфузійної терапії зберігається гіпотензія і гіпоперфузія. Вазопресорна терапія може бути потрібно нетривалий час, навіть за наявності ознак гіповолемії на тлі інфузійної терапії, що продовжується. При середньому артеріальному тиску нижче 70 мм.рт.ст. зривається механізм ауторегуляції судинного тонусу і перфузія починає лінійно залежати від середнього артеріального тиску, тому поважно добитися адекватної перфузії шляхом призначення вазопрессрів і досягнення сАД ≥ 70 мм.рт.ст. (сАД = (Адсист + 2*АДдиаст)/3)

b. Всі симпатомиметики повинні вводитися через центральний венозний катетер. Немає доказів переваги того або іншого вазопресорного препарату перед іншим, і норадреналін, і адреналін і дофамін можуть використовуватися для корекції гіпотонії при сепсисі. Дофамін використовується за відсутності протипоказань (раніше всього порушення сердцевого ритму) в дозі до 10 мкг/кг/мин, якщо на тлі титрування дофаміну зберігається гіпотонія або з'явилися порушення сердцевогоого ритму, то препарат вибору – адреналін.

c. Низькі дози дофаміна для ниркового захисту (renal-дозы) не повинні використовуватися в програмі лікування важкого сепсису.

d. Використання Вазопресину може розглядуватися у пацієнтів з рефрактерним шоком, у яких зберігається гіпотензія не дивлячись на адекватну інфузійну терапію і високі дози звичайних вазопресорів.

8. Інотропна терапія

a. У пацієнтів з низьким сердцевим викидом, що зберігається, не дивлячись на адекватну інфузійну терапію, Добутамін може використовуватися для збільшення сердечного викиду. Якщо на тлі терапії, що проводиться, зберігається гіпотензія, то Добутамін необхідно поєднувати з вазопресорами.

9. Кортикостероїди

a. Внутрішньовенні кортикостероїди (гідрокортизон (SOLU-CORTEF) 200-300 міліграм/день розділених на 3-4 введення або у вигляді безперервної інфузії, протягом 7 днів) рекомендується у пацієнтів з септичним шоком, у яких, не дивлячись на адекватну інфузійну терапію, зберігається потреба у введенні вазопресорів для утримання адекватного артеріального тиску.

b. Дози кортикостероідів більше 300 міліграм/діб не повинні використовуватися в програмі лікування пацієнтів з важким сепсисом і септичним шоком.

c. За відсутності клініки септичного шоку кортикостероїди не повинні використовуватися для лікування пацієнтів з сепсисом. Немає протипоказань для базисної терапії основного або фонового захворювання (у тому числі, пульс-терапії)

10. Рекомбінантний людський активований протеїн C.

a. Одними з характерних проявів сепсису є порушення системної коагуляції (активація коагуляційного каскаду і пригноблення фібринолізу), які у результаті приводять до гіпоперфузії і органної дисфункції. В останніх дослідженнях, виявлена ефективність замісної терапії рекомбинантним людським активованим протеїном C у пацієнтів з важким сепсисом.

b. Активований протеїн С- рекомендується використовувати у пацієнтів з високим ризиком (APACHE II ≥ 25, сепсис-індукована поліорганна недостатність, септичний шок або сепсис-індукований РДСВ). Абсолютні протипоказання, пов'язані з ризиком кровотечі або якщо ризик відносних протипоказань вище чим очікувана користь від призначення активованого протеїну С.

11. Штучна вентиляція легенів

a. Штучна вентиляція легенів показана всім пацієнтам з септичним шоком. Показано, що ІВЛ окрім нормалізації кисневого транспорту і зменшення роботи дихання, може зменшити швидкість розвитку септичного каскаду, яка різко зростає в умовах гіпоксії.

b. Вид респіраторної підтримки у пацієнтів з важким сепсисом залежить від ступеня гіпоксії і органної дисфункції (оксигенотерапія масочним способом, неінвазивна ШВЛ). Наявність адекватної свідомості, відсутність високих витрат на роботу дихання, вираженої тахікардії (ЧСС до 120 в хвилину), нормалізація венозного повернення крові і SаO2> 90% на тлі кисневої підтримки спонтанного дихання цілком дозволяють утриматися від переводу на ШВЛ, але обов'язкова оцінка органної дисфункції в динаміці. Всі сумніви в адекватності респіраторної підтримки повинні вирішуватися на користь ШВЛ.

c. Необхідно уникати високих дихальних об'ємів при сепсис-індукованому гострому пошкодженні легенів (ГПЛ)/ гострому респіраторному дистрес-синдромі (ГРДС), які провокують високий тиск плато. Розрахунок дихального об'єму проводиться з розрахунку 6-8 мл/кг ідеальної (розрахунковою) маси тіла, при гарантованому об'ємі хвилинної вентиляції для підтримки SaO2/SpO2=88-95%. Тиск плато в кінці вдиху необхідно підтримувати на рівні менше 30 см.вод.ст., маніпулюючи не лише дихальним об'ємом, але і тривалістю вдиху в дихальному циклі (Ti)

d. Помірна гіперкапнія допустима у пацієнтів з Гпл/грдс, якщо задані параметри вентиляції необхідні для мінімізації тиску плато і дихальних об'ємів.

e. Позитивний тиск в кінці видиху повинний запобігати колапсу легеневої тканини. Один з підходів визначення необхідного рівня ПДКВ – керуючись рівнем FiO2, необхідного для підтримки адекватної оксигенації, виставляють відповідний рівень ПДКВ. Деякі експерти підбирають ПДКВ виходячи з показників комплайнса (отримують найвищий рівень комплайнса, що відображає процес рекруитмента (recruitment – процес відновлення легкості легеневої тканини, шляхом залучення до газообміну альвеол, що спалися).

f. Пацієнтам, що знаходяться на ШВЛ необхідно піднімати головний кінець ліжка на 30-45 градусів для профілактики розвитку вентилятор-асоцийованої пневмонії.

g. Режими седації, що рекомендуються, – переміжна болюсна седація або продовжене тривале введення з щоденним перериванням/зниженням швидкості інфузії з пробудженням і, при необхідності, повторним титруванням. Менш значущо на гемодинаміці відбивається введення препарату у вигляді продовженої інфузії

h. Міорелаксанти для синхронізації пацієнта з респіратором використовуються тільки як крайній захід. Якщо виникає необхідність у введенні міорелаксантів, то рекомендується болюсне введення на вимогу.

i. Відлучення від респіратора має бути своєчасним, дихальна реабілітація у пацієнтів тих, що знаходилися на ІВЛ повинна зачинатися після того, як дотримані наступні критерії:

i. Пацієнт в свідомості;

ii. Гемодинаміка стійка (без вазопресорів);

iii. Не розвинулися інші потенційно небезпечні стани;

iv. Низькі рівні тиску плато і необхідного ПДКВ;

v. Рівень FiO2, який може бути забезпечений лицьовою маскою або носовими канюлями.

Якщо спроба спонтанного дихання успішна, необхідно розглядати питання про екстубацію.

12. Контроль глікемії.

a. Після первинної стабілізації пацієнтів з важким сепсисом, необхідно підтримувати рівень глікемії не вище 8, 3 ммоль/л. Корекція гіперглікемії проводиться шляхом інфузії інсуліну внутрішньовенно через дозатор. Контроль глікемії проводиться кожні 2 години, після стабілізації глікемії – контроль через 4 години.

b. У пацієнтів з важким сепсисом стратегія контролю глікемії повинна включати нутритивный протокол з перевагою ентерального доступу.

13. Нутрітивна підтримка

a. Розвиток синдрому поліорганної недостатності при сепсисі, як правило, супроводиться проявами гіперметаболізму. У цій ситуації покриття енергетичних потреб відбувається за рахунок деструкції власних клітинних структур, що посилює наявну органну дисфункцію і підсилює ендотоксикоз. Тому проведення нутритивної підтримки є вкрай важливим компонентом лікування.

b. Нутрітивна підтримка може проводитися ентеральним, парентеральним або комбінованим способом, залежно від клінічної ситуації.

c. Включення раннього ентерального живлення в комплекс інтенсивної терапії попереджає транслокацію мікрофлори з кишечника, розвиток дисбактеріозу, підвищує функціональну активність ентероциту і захисні властивості слизової оболонки, знижуючи ступінь ендотоксикоза і ризик виникнення вторинних інфекційних ускладнень.

d. Розрахунок об'ємів нутритивної підтримки проводитися з урахуванням показників ідеальної (розрахункової) маси тіла:

i. Білок 1, 5-2, 5 гр/кг/сутки

ii. Жири 0, 5-1, 5 гр/кг/сутки

iii. Глюкоза 2-6 гр/кг/сутки

iv. Енергія 30-35 ккал/кг/сутки (Б: ж: у=20%: 30%: 50%)

v. Розрахунок енергії необхідною для утилізації 1 грама аміноазоту парентеральний, що вводиться, – 150 ккал на 1 р. аміноазоту.

e. Для контролю нутритивного статусу необхідно оцінювати в динаміці рівень загального білка, сечовини крові і добову екскрецію сечовини з сечею (у пацієнтів без ознак ниркової недостатності), що дозволить розрахувати дійсну потребу в білці і оцінити рівень метаболізму:

f. Нутрітивна підтримка при септичному шоці:

i. Проводиться після досягнення цілей стартової цілеспрямованої терапії (корекції гіповолемії, корекції гіпоксемії, відсутність ознак гіпоперфузії і розладів мікроциркуляції (якщо зберігаються ознаки гіпоперфузії, то пріоритетним напрямом терапії є гемодинамічна підтримка);

ii. Ентеральне живлення тільки з метою запобігти атрофії слизової оболонки ШКТ, транслокації і розвитку СПОН. (20 мл/година).

iii. Основний об'єм дотації нутрієнтів парентеральним шляхом.

14. Профілактика тромбозу глибоких вен

a. Пацієнтам з важким сепсисом повинна проводиться профілактика тромбозу глибоких вен низькомолекулярними гепаринами або низькими дозами нефракціонованого гепарину. У пацієнтів, біля яких є протипоказання до використання гепарину (такі як тромбоцитопенія, важка коагулопатія, кровотеча, що продовжується, або свіжий внутрічерепний крововилив) показано використання механічних засобів профілактики (спеціальні градуйовані компресійні панчохи, пристрої переміжної компресії), протипоказанням служить наявність захворювань периферичних судин. У пацієнтів з високим ризиком (наприклад поєднання важкого сепсису і тромбозу глибоких вен в анамнезі) рекомендується поєднувати фармакологічну і механічну профілактику.

15. Профілактика стресових виразок

a. Профілактика стресових виразок повинна проводитися у всіх пацієнтів з важким сепсисом. H2-блокатори ефективніші, ніж сукральфат (Вентер) і схожі препарати. Інгібітори протонної помпи не порівнювалися з H2-блокаторами, тому їх відносна ефективність невідома. Вони показують схожі результати в здатності піднімати шлунковий pH.

6. Матеріали щодо методичного забезпечення заняття

6.1. Завдання для самоперевірки вихідного рівня знань-вмінь.

1. Класичні ознаки місцевого запалення

2. Патофізіологія запальної реакції у організмі людини, роль клітинної гуморальної та судинної ланок у розвитку запального процесу.

3. Ознаки генералізації запального процесу та ознаки синдрому системної запальної відповіді.

Ситуаційні задачі

1. Хворий Х., 55 років, госпіталізований до хірургічного відділення із скаргами на слабкість, запаморочення, розповсюджений біль по усьому животі, більше – у епігастральній ділянці, нудоту, багаторазову блювоту, лихоманку. Відмічається тахікардія, з частотою пульсу 120/хвил, тахіпное – до 40/хвил, лейкоцитоз – 18 Г/л. Що може бути причиною розвитку синдрому системної запальної відповіді у цьому випадку?

Еталон відповіді: Гострий деструктивний панкреатит.

2. Хвора Т., 38 років звернулася із скаргами на гостру слабкість, лихоманку до 39 °С, серцебиття з частотою пульсу 112/хвил, задишку. Відмічене падіння артеріального тиску до 80/50 мм рт ст., лейкоцитоз – 15 Г/л. Тиждень тому знаходилась на стаціонарному лікуванні з приводу гострого парапроктиту із розкриттям та дренуванням абсцесу у параректальній клітковині. Який найбільш вірогідний діагноз?

Еталон відповіді: Синдром системної запальної відповіді. Сепсис з ендотоксичним шоком у наслідок неадекватного дренування абсцесу.

Хворого 73 років, доставлено до хірургічного стаціонару у крайньо важкому стані з синдромом системної запальної відповіді. В анамнезі – цукровий діабет, тяжка форма, діабетична флегмона стопи.

Ваші дії?

А.Синдромальне лікування синдрому системної запальної відповіді.

Б. Невідкладне оперативне лікування з розкриттям та дренування флегмони.

В.Призначення антибіотиків та корекція рівня цукру у крові

Г.Планова ампутація ураженої нижньої кінцівки.

Д. Синдромальне лікування синдрому системної запальної відповіді, корекція рівня цукру в крові, підготовка пацієнта та проведення ампутації кінцівки.

Еталон відповіді: Д.

6.2. Інформацію, необхідну для формування знань-вмінь можна знайти у підручниках:

Основна

1. Хірургічні хвороби (За ред. В.В.Грубніка), Одеса, 2003 р. – С.8 – 48.

2. Хірургічні хвороби (За ред. П.Г. Кондратенка) Харьків, 2006 р. – С.743-798

Додаткова

1. Бочоришвили В.Г. Сепсисология с основами инфекционной патологии.

Тбилиси: Мецниереба, 1988.

2. Раны и раневая инфекции. Под редакцией М.И. Кузина и Б.М. Костюче-

нка. М.: Медицина, 1990.

3. Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. СПб.–М.: Невский диалект, 2000.

4. Костюченко А.Л., Гуревич К.Я., Лыткин М.И. Интенсивная терапия по-

слеоперационных осложнений. СПб.: Спецлит, 2000.

5. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под

ред. В.С.Савельева. М.: Триада-Х, 2004.

6. Интенсивная терапия. Под ред. В.Д.Малышева. М.: Медицина, 2002.

7. Руководство по хирургическим инфекциям. Под ред. И.А.Ерюхина,

Б.Р.Гельфанда, С.А.Шляпникова. СПб.: Питер, 2003.

6.3.Орієнтуюча карта щодо самостійної роботи з літературою з теми заняття.

7. Матеріали для самоконтролю якості підготовки

А.Питання для самоконтролю:

1. Причини розвитку синдрому системної запальної відповіді у хворих з хірургічною патологією.

2. Діагностика та диференціальна діагностика причин виникнення синдрому системної запальної відповіді.

3. Сепсис, відмінності від синдрому системної запальної відповіді, причини виникнення, клінічна симптоматика.

4. Основні причини сепсису, клініка та діагностика ендотоксичного шоку.

5. Поліорганна дисфункція та поліорганна недостатність як прояви синдрому системної запальної відповіді.

6. Прогнозування розвитку поліорганної недостатності у хворих з синдромом системної запальної відповіді та планування комплексної синдромальної терапії зазначеного стану.

Б.Тести для самоконтролю з еталонами відповідей.

1.Чим відрізняється сепсис від синдрому системної запальної відповіді?

А.Падінням артеріального тиску менше 70 мм рт.ст.

Б.Падінням рівня лейкоцитів нижче 3 або його підвищення вище 12 Г/л.

В.Наявністю тахіпное.

Г.Лихоманкою вище 38 °С.

Д.Обов’язковою наявністю осередка інфекції.

Еталон відповіді: Д.

2.Який фактор не є причиною розвитку синдрому системної запальної відповіді?

А.Мікробна інвазія

Б.Виразкування внаслідок прийому протизапальних нестероідних препаратів.

В.Шок.

Г.Масивне тканеве ушкодження

Д. Транслокація бактерій з кишечника

Еталон відповіді: Б.

В. Задачі для самоконтролю з відповідями.

Хворий К., 36 років знаходиться на лікуванні у відділенні інтенсивної терапії третю добу після оперативного лікування гострого апендициту з розповсюдженим перитонітом. У хворого спостерігається лихоманка до 38, 7 °С, тахікардія до 120 уд./хвил,, тахіпное – більше 40/хвил., та зниження рівня лейкоцитів у периферійній крові до 2, 7 Г/л.. Ваш діагноз?

Еталон відповіді: Синдром системної запальної дії. Сепсис, вірогідно викликаний грамнегативною бактеріальною флорою.

8. Матеріали для студентської самостійної підготовки.

8.1. Перелік навчальних практичних завдань, які необхідно виконати під час практичного заняття:

1. Провести об’єктивне обстеження хворого з синдромом системної запальної відповіді.

2. Інтерпретувати показники лабораторного та інструментального обстеження, визначити можливі варіанти дообстеження.

3. Визначити основні напрямки синдромальної терапії.

4. Прийняти участь у ультразвуковому дослідженні, фіброгастроскопії, ректороманоскопії.

9. Інструктивні матеріали для володіння професійними навичками, вміннями.