Предварительный диагноз

На основании жалоб больной (периодические боли в области сердца ноющего характера, сердцебиение, одышка в покое, сильная слабость, мелькание мушек перед глазами), анамнеза настоящего заболевания (поставленный в 2000 году диагноз: ревматизм, активная фаза (II степень активности). Митральный порок с преобладанием стеноза. Регулярность лечения: 1 раз в год), состояния больной в настоящее время (АД=110/70 мм. рт. рт. ЧСС = Пульс = 80. Верхушечный толчок ослабленный, разлитой. Увеличение границ относительной тупости сердца. При аускультации тоны сердца приглушенные, ритмичные, выслушиваются систолический шум у верхушки сердца, не связанный с I тоном. Грудная клетка увеличена в передне-заднем размере. В заднее-нижних отделах, больше слева, выслушиваются разнокалиберные хрипы.) можно поставить предварительный диагноз: ревматизм. Митральный порок. Недостаточность кровообращения IIа по левожелудочковому типу.

План дополнительных исследований

Для подтверждения диагноза необходимы следующие диагностические методы исследования:

§ Общий анализ крови.

§ Биохимический анализ крови.

§ Общий анализ мочи.

§ Анализ крови на ВИЧ - инфекцию.

§ Реакция Вассермана.

§ Кал на яйца глистов.

§ Электрокардиографическое исследование.

§ Электрокардиографическое исследование в динамике.

§ Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

§ Консультация кардиолога

Лабораторные данные

Общий анализ крови

Ø Эритроциты – 4, 4х10¹² /л

Ø Hb – 143 г/л

Ø Цветной показатель – 0, 98

Ø Тромбоциты – 163х10⁹ /л

Ø Лейкоциты – 10х10⁹ /л

· Палочкоядерные нейтрофилы – 8%

· Сегментоядерные нейтрофилы – 50%

· Эозинофилы – 4%

· Лимфоциты – 33%

· Моноциты – 5%

Ø СОЭ – 26 мм/ч

Со стороны общего анализа крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ.

Анализ мочи

Ø Плотность – 1021

Ø Белок – нет

Ø Прозрачность – мутная

Ø Реакция – кислая

Ø Лейкоциты – 0-1-2 в поле зрения

Ø Эритроциты – нет

Ø Ацетон (–)

Общий анализ мочи без патологий.

Биохимическое исследование крови

Ø АсАт – 35 нмоль/л

Ø АлАт – 44 нмоль/л

Ø Билирубин общий – 11 мкмоль/л

Ø Мочевина – 5, 8 млмоль/л

Ø Белок – 73 г/л

Ø Глюкоза – 4, 8 ммоль/л

Ø С-реактивный белок +

Ø Серомукоиы – 350 мг/л.

В биохимическом анализе крови наблюдается повышение количества серомукоидов; наличие С-реактивного белка (++).

Реакция Вассермана: отрицательна.

Электрокардиограмма

Ритм синусовый. ЭОС отклонена влево. ЧСС = 78. Изменение конечной части желудочкого комплекса (двухфазный Т), единичные экстрасистолы.