Для притягнення до кримінальної відповідальності

Місто (сел.)________________ «___»________20 ___ року

_______________________________________________________________

(назва компетентного органу України)

засвідчує свою високу повагу __________________________________________

(назва компетентного органу запитуваної сторони)

та на підставі ________________________________________________________

(назва міжнародного договору України або посилання на засади взаємності)

звертається із клопотанням про видачу правоохоронним органам України:

___________________________________________

(Прізвище, ім’я, по-батькові особи, видача якої вимагається, день,

____________________________________________________________________________

місяць, рік народження; місце народження, адреса реєстрації,

____________________________________________________________________________

громадянство, паспортні дані або дані документу, що посвідчує особу).

Видача ______________________ пов’язана із досудовим розслідуванням,

(ПІБ особи, видача якої вимагається)

вчиненого ним злочину, передбаченого ч.____ ст. _____ КК України.

Досудовим розслідуванням встановлено, ____________________________

(докладний опис обставин

________________________________________________________________________________________________________________________

кримінального правопорушення та його правова кваліфікація)

_______________________________________________________________
(назва компетентного органу України)

____________ розпочато досудове розслідування.

(дата)

Письмове повідомлення про підозру від ___________ у вчиненні злочину,

(дата)

передбаченого ч. ____ ст. _____ КК України, вручено ______________________

(ПІБ особи, видача якої вимагається)

_________/ не вручено_________________________________________________

(дата) (причини не вручення)

_____________________________відносно __________________________

(дата та назва суду або слідчого судді) (ПІБ особи, видача якої вимагається)

обрано запобіжний захід – взяття під варту.

Строк давності притягнення _______________________________________

(ПІБ особи, видача якої вимагається)

до кримінальної відповідальності не закінчився.

______________ в _______________________________________________

(дата) (назва компетентного органу України)

надійшло повідомлення про затримання _________________________________

(дата) (ПІБ особи, видача якої вимагається)

співробітниками _____________________________________________________

(назва компетентного органу запитуваної держави, яким затримано розшукувану особу та регіон затримання)

На підставі викладеного прошу видати громадянина__________________

(країна громадянства, ПІБ особи, видача якої вимагається)

для притягнення його до кримінальної відповідальності за вчинення злочину, передбаченого ч. ____ ст. ______ КК України.

Досудове розслідування не має на меті переслідування особи за політичними мотивами, у зв’язку з расовою приналежністю, вірою, національністю. _________________________ буде притягнуто до кримінальної

(ПІБ особи, видача якої вимагається)

відповідальності лише за той злочин, за який буде видано.

У разі згоди на видачу _________________________ прошу повідомити

(ПІБ особи, видача якої вимагається)

___________________________________________________________________

(назва компетентного органу України)

У разі неможливості виконати це клопотання прошу повідомити про причини, які цьому перешкоджають.

Користуючись нагодою, _________________________________ засвідчує

(назва компетентного органу України)

свою високу повагу _________________________________________________.

(назва компетентного органу запитуваної сторони)

Додатки: засвідчена копія ухвали слідчого судді або суду про тримання особи під вартою; довідка про відомості, які вказують на вчинення кримінального правопорушення особою, або довідка про докази, якими підтверджується винуватість розшукуваної особи у його вчиненні; положення статті закону України про кримінальну відповідальність, за якими кваліфікується злочин; висновок компетентних органів України про громадянство особи, видача якої запитується, складений згідно з вимогами закону про громадянство України та документи, що підтверджують особу; інформація про перебіг строків давності на ____ арк. у 2 екз.;

___________________________________________________________________

(посада службової особи компетентного органу України, підпис, гербова печатка, прізвище, ініціали)

Слідчому судді

__________________________________

(назва місцевого суду)

__________________________________