Алгоритм лечебной тактики при ревматизме.

1. Режим.

2. Лечебное питание.

3. Этиологическое лечение.

4. Купирование активного воспалительного процесса.

5. Метаболическая терапия.

6. Симптоматическое лечение.

7. Физиотерапия и ЛФК.

8. Санаторно-курортное лечение.

9. Диспансеризация.

10. Профилактика.

1. Режим.

Зависит от наличия ревмокардита и степени его активности. Ко времени выписки больной переводится на свободный режим, близкий к санаторному.

Необходимо обеспечить физический и психический покой, организовать правильный режим дня, соответствующий болезненному состоянию.

Мед. персонал должен всячески поддерживать положительный эмоциональный тонус у больного, бороться с отрицательными эмоциями, правильно организовывать часы активного бодрствования.

Палата должна хорошо проветриваться, температура воздуха должна быть не ниже 18-20º С из-за повышенной потливости и чувствительности больного к охлаждению.

В активной фазе или при выраженной недостаточности кровообращения обязателен постельный режим (длительность индивидуальна для каждого больного).

При снижении ревматического процесса и ликвидации симптомов недостаточности кровообращения режим постепенно расширяется.

2. Лечебное питание.

В условиях стационара назначается диета № 10, она служит тем фоном, на котором повышается эффективность медикаментозной терапии.

В активной фазе заболевания ограничиваются легкоусвояемые углеводы (сахар, мёд, варенье), поваренная соль (способствует снижению гидрофильности тканей, активности воспалительных процессов, аллергической настроенности организма).

Пища должна содержать нормальное количество белков и жиров, повышенное - витаминов.

Рекомендуется достаточное количество овощей, фруктов, ягод, молока и молочных продуктов.

По мере снижения активности процесса в диете увеличивается содержание белка. При затяжном и непрерывно рецидивирующем течении показаны контрастные белковые диеты (мясные, рыбные, творожные), их чередуют с фруктовыми и овощными.

В неактивную фазу при компенсации сердечно – сосудистой системы больных постепенно переводят на обычное питание.

При нарушении кровообращения пища должна быть преимущественно молочно – растительной с ограничением соли и жидкости.

3. Этиологическое лечение.

Антибиотикотерапия:

- пенициллины, ампициллин – СД 4-6г, оксациллин;

- цефалоспорины (цефалексин, цефазолин) – СД 2-4г;

- макролиды (эритромицин, азитромицин).

Терапия проводится в течение 10-14 дней, затем бициллин-5 по 1500000 ЕД в/м 1 раз в 3 недели или бициллин-1 (экстенциллин) 1200000ЕД 1 раз в неделю.

4. Купирование активного воспалительного процесса.

проводится до получения положительного эффекта (2, 5-3 мес);

НПВС: метиндол (индометацин), вольтарен, ортофен, ибупруфен, аспирин;

аминохинолиновые препараты: делагил, плаквенил (0, 2-0, 25/сут);

глюкокортикоиды применяются при III степени активности воспалительного процесса, премущественно при диффузном ревмокардите (преднизолон по 20-30мг/сут или метидпреднизолон – медрол, метипред, по 12-16мг/сут, при стахании процесса доза снижается на 2, 5-5мг/нед.

5. Метаболическая терапия.

Проводится с целью улучшения обмена веществ в миокарде.

Рибоксин по 2т. 3 раза в день, фосфоден по 2 т 3 раза в день или в/м 1-2 мл 1% р-ра 1 раз в день в течение 20-30дней, пиридоксальфосфат по 1-2 т. 3 раза в день, оротат калия по 0, 5 3 раза в день после еды;

анаболические гормоны – ретаболил или феноболин по 1мл в/м 1 раз внеделю, курс-3 инъекции, альбумин в/в капельно и др.

6. Симптоматическое лечение.

Проводится в зависимости от видов осложнений ревматизма.

При развитии недостаточности кровообращения – диуретики, периферические вазодилятаторы (гидралазин-апрессин, тодралазин, миноксидил, диазоксид), блокаторы кальциевых каналов ((нифедипин, амлодипин, никардипин), ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды;

при появлении аритмий – антиаритмические.

7. Физиотерапия и ЛФК.

Оксигенотерапия 1 раз в день по 20 минут, вибрационный массаж мышц нижних конечностей, общее УФО, азотные ванны, УЗ, СМВ, ДМВ на область суставов.

При хроническом тонзиллите проводят санацию носоглотки:

КУФ-облучение миндалин (3-5 мин), СМВ, ДМВ.

ЛФК показано всем больным (за исключением НК IIБ ст. – только дыхательная гимнастика с нефорсированным дыханием, III ст.).

Утренняя гимнастика до 20 мин в положении стоя, дозированная ходьба, упражнения с нагрузкой при малой и средней подвижности.

Осложнения:

- острая или хроническая лево- или правожелудочковая недостаточность,

- мерцательная аритмия,

- тромбоэмболии.

Первичная профилактика (комплекс общегосударственных, общественных и индивидуальных мероприятий):

- обязательная санация очагов хронической инфекции,

своевременное лечение острых и хронических заболеваний носоглотки,

- общее закаливание,

- занятия физкультурой и спортом.

Вторичная профилактика (комплекс мероприятий, направленных на предупреждение обострения, рецидивов и прогрессирования болезни у лиц, больных ревматизмом):

регулярное введение антибиотика больному, перенесшему ревматизм, в целях предупреждения возникновения повторных ревматических атак (бициллин-5 1500 000 ЕД 1 раз в 3 недели).

Рекомендуется следующая продолжительность профилактики:

- больным, у которых во время предшествующей атаки не было кардита, профилактику следует проводить как минимум в течение 5 лет после последней атаки и до достижения ими 18-летнего возраста, а иногда и дольше, (3 года - круглогодичная бициллином-5, затем 2 года сезонная);

- больным с признаками поражения сердца при первой атаке ревматизма – до 25-летнего возраста и даже дольше, если этого требуют условия окружающей среды или наличие других факторов риска;

- для больных с клапанным пороком сердца рекомендуется более длительная вторичная профилактика, иногда в течение всей жизни.

Диспансеризация:

На «Д» учёте больные в течение 5 лет, при отсутствии порока сердца и активности процесса в течение всего этого времени больной может быть снят с учёта или переведён в другую «Д» группу – лица с факторами риска.

При пороке – «Д» учёт пожизненный с проведением сезонных профилактических курсов лечения в весенний и осенний период (2-3 курса бициллина-5, НПВС).

Прогноз:

во многом определяется видом порока сердца, выраженностью ревмокардиосклероза, стадией нарушения кровообращения и характером течения ревматического процесса; при прогрессировании – разрушение клапанного аппарата, нарушение гемодинамики, развитие общедистрофического процесса, что ухудшает течение болезни и может вызывать инвалидность у больных, быть причиной смертельного исхода.