Портальная гипертензия

Портальная гипертензия - синдром, характеризующийся комплексом изменений, возникающих при затруднении тока крови в портальной системе, вызванных различными заболеваниями. Этот симптомокомплекс характеризуется высоким портальным давлением (ПД), замедлением кровотока в портальной системе, увеличением селезенки, варикозным расширением вен пищевода и желудка, асцитом, геморроем. Наиболее часто причинами ПГ являются цирроз печени (ЦП), порок развития портальной системы, рубцовый стеноз воротной и селезеночной вен, тромбоз печеночных вен или стеноз нижней полой вены.

Варикозное расширение вен (ВРВ) пищевода и желудка и трофические изменения слизистой оболочки над ними приводят к развитию кровотечений. При первом кровотечении смертность больных ЦП составляет 50% и более. Таким образом, борьба с кровотечениями из ВРВ пищевода и желудка и их предупреждение являются одной из главных задач при ПГ.

Для оценки выраженности расширения вен пищевода предложен ряд классификаций. В соответствии с разработанной в НЦХ РАМН классификацией различают три степени варикозного расширения вен: при I степени диаметр этих вен равен 2-3 мм, при II степени - 3-5 мм, при III степени - составляет более 5 мм. Данная классификация оказалась удобной в практическом отношении, поскольку позволяет прогнозировать риск развития кровотечения у большинства больных с ПГ. При I степени риск кровотечения в течение 1 года составляет 10%, при II – 15%, при III – 55%, в течение 3-4 лет – 25%, 35% и 95% соответственно.

Таким образом, чем более выражено варикозное расширение вен пищевода, тем выше риск возникновения кровотечения из них. Особенно неблагоприятно сочетание варикозного расширения вен III степени с эрозивным эзофагитом (риск возникновения кровотечения в течение 1 года до 60%, 3-4 лет - до 95%. В связи с этим больных с ПГ при наличии варикозного расширения вен пищевода и желудка II-III степени следует направлять к хирургу в специализированное отделение для решения вопроса о выборе метода предупреждения кровотечения.

Методы профилактики и лечения кровотечений из ВРВ пищевода и желудка разнообразны (схема 1). Выбор метода лечения, особенно у больных ЦП, в большей степени обусловлен функцией печени. В практическом отношении наиболее удобной является классификация цирроза печени по Чайлду-Туркотту. Так, при компенсированной функции печени (группа А) следует предпочесть хирургическое лечение (различные виды сосудистых анастомозов, прямые вмешательства на ВРВ пищевода и желудка). При лечении больных с субкомпенсированной функцией печени (группа В) можно применять малоинвазивные методы - эндоскопическое склерознрование или эндоваскулярные вмешательства. У больных с декомпенсированным ЦП (группа С) чаще всего выполняют эндоскопическое склерозирование. Нередко сочетают различные методы. Выбор методов профилактики или лечения кровотечений из ВРВ пищевода и желудка должен быть индивидуальным в каждом конкретном случае.

Медикаментозная терапия ПГ направлена прежде всего на лечение и предотвращение кровотечений из ВРВ пищевода и желудка. Цель состоит в том, чтобы уменьшить напряжение стенки варикозно-расширенной вены путем снижения давления в портальной системе. Это может быть достигнуто за счет снижения портосистемного и(или) портоколлатерального кровотока либо редукции внутрипеченочного или портоколлатерального сопротивления.