Лечение стойкого асцита (по С. Д. Подымовой, 1996)

Основные методы ЛЕЧЕНИЯ СТОЙКОГО асцита.

1. Парацентез с введением альбуминов.

2. Перитонеовенозное шунтирование.

3. Трансъяремный внутрипеченочный портосистемный шунт.

4. Трансплантация печени.

Больной с асцитом в стационаре соблюдает постельный режим и получает бессолевую диету. Обычно при этих условиях в течение недели удается наметить тактику дальнейшего ведения пациента и определить, нуждается ли он в диуретиках. Диуретики не показаны, если больной за это время потерял в массе тела более 2 кг. При потере в массе тела до 2 кг в течение последующей недели назначают спироналоктоны и только при отсутствии положительного диуреза - натрийуретики.

Больным, не снизившим массу тела после первой недели пребывания в стационаре, назначается комбинация спиронолактонов и натрийуретических средств.

Диуретики. Диуретики, применяемые у больных циррозом печени с асцитом, по механизму действия разделяются на натрийуретики и антикалийуретики.

К натрийуретикам относятся производные тиазидового ряда, содержащие сульфонамидную группу. Это гипотиазид, гидрохлортиазид (1 таблетка содержит 25 или 100 мг), (фуросемид, или лазикс (1 таблетка содержит 40 мг, 1 ампула - 2 мл 1 % раствора), бринальдикс (1 таблетка содержит 10 или 20 мг), этакриновая кислота или урегит (1 таблетка содержит 50 мг).

Одновременно с натрийуретиками обязательно назначают препараты калия или антагонисты альдостерона.

Антикалийуретические (дистальные) диуретики действуют слабее в отношении натрийуреза, но угнетают секрецию калия в дистальных канальцах и поэтому обеспечивают калийсберегающий эффект. К этой группе препаратов относятся антагонисты альдостерона – спиронолактон (альдактон, верошпирон) и производные птеридина - триамтерен и амилорид.

При снижении функции почек и надпочечников в связи с опасностью гиперкалиемии эти средства назначают в комбинации с калийуретическими агентами.

При заболеваниях печени вначале назначают самую маленькую дозу диуретиков, дающую наименьшие побочные действия. Второй важный принцип лечения асцита - обеспечение медленного нарастания диуреза, не угрожающего потерей больших количеств калия и других жизненно важных метаболитов.

При отсутствии положительного диуреза у больного, находящегося на постельном режиме и бессолевой диете, назначают альдактон в дозе 150 - 200 мг/сут, через 7 - 10 дней дозу снижают до 100 - 150 мг/сут с последующим назначением поддерживающих доз (75 - 100 мг/сут) в течение месяцев и лет.

Больным с респираторным алкалозом и метаболическим ацидозом обычно при декомпенсированном циррозе печени с выраженной печеночноклеточной недостаточностью необходимо применять меньшие дозы антиальдостероновых препаратов начиная с 50 - 75 мг/сут с учетом функционального состояния печени. Отсутствие эффекта при применении антикалийуретических препаратов является показанием к назначению мочегонных средств тиазидового ряда (лазикс в дозе 40 мг/сут). Препарат назначают через день или два дня подряд с последующим трех-, четырехдневным интервалом. Его прием комбинируют с альдактоном по 100 мг/сут или хлоридом калия по 4 - 6 г/сут. При достижении выраженного диуретического эффекта и исчезновения асцита переходят на альдактон в поддерживающих дозах - 75 мг/сут и фуросемид в дозе 40 - 20 мг 1 раз в 10 - 14 дней. Триамтерен целесообразно назначать при метаболическом алкалозе, вызванном другими диуретиками.

Если диурез ниже оптимального, то дозу натрийуретиков повышают или назначают более сильные средства, или другие препараты из той же группы. Например, триампур в таблетках, содержащих 25 мг триамтерена, оказывающего калийсберегающее действие, и 12, 5 мг дихлортиазида, который является сильным натрийуретиком.

Комбинированная терапия асцита включает в себя применение препаратов, улучшающих обмен печеночных клеток, и внутривенное введение белковых препаратов. В клинической практике лучше использовать нативную концентрированную плазму и 20 % раствор альбумина. Терапия белковыми препаратами способствует повышению содержания альбумина и коллоидноосмотического давления плазмы. Разовая доза концентрированной нативной плазмы составляет 125 - 150 мл, на курс лечения 4 - 5 переливаний. Полученный из донорской или плацентарной крови 20% альбумин вводят в разовой дозе 100 мл, на курс лечения 5 - 8 переливаний.

Осложнения. Самым частым осложнением, связанным с избыточным удалением калия из организма, является гипокалиемия. Опасность гипокалиемии уменьшается при дополнительном приеме внутрь калия или антикалийуретических препаратов.

Повышенное выделение калия, натрия и хлоридов при назначении больших доз диуретиков тиазидового ряда и избыточном диурезе может приводить к развитию метаболического алкалоза и углублению респираторного алкалоза. Сопутствующий алкалоз ускоряет транспорт аммония из крови в клетки центральной нервной системы и способствует развитию энцефалопатии. В этих случаях необходимо отменить салуретики и назначить заместительную терапию 3°/о раствором калия в дозе 60 - 80 ммоль (4 - 6 г хлорида калия) в течение 4 - 6 дней. Кроме того, ограничивают употребление белка и назначают препараты, улучшающие обмен печеночных клеток, дезинтоксицирующие препараты.

Гиперкалиемия характеризуется общей слабостью, признаками сердечной недостаточности, аритмиями. На электрокардиограмме выявляются высокий остроконечный зубец R расширение комплекса QRS и удлинение интервала QT. В этих случаях необходимо отменить дистальные диуретики и препараты калия. Внутривенно вводится 20% раствор глюкозы в сочетании с инсулином, способствующим переходу калия в клетки, гидрокарбонат натрия и глюконат кальция.

Массивный диурез и слишком быстрое удаление асцита могут вызвать почечную циркуляторную недостаточность.

Диуретики в редких случаях могут вызывать токсические и токсико-аллергические осложнения: глухоту, кожную сыпь, гинекомастию, поражение почек, васкулит, панкреатит, агранулоцитоз.

Абдоминальный парацентез. Показанием к его проведению служит стойкий асцит, не поддающийся лечению по правильной программе с точным выполнением больным предписаний врача.

Стойкий асцит развивается в далеко зашедшей стадии заболевания печени или при гепатоме. Вероятность осложнений значительно уменьшается при нефорсированном удалении жидкости (не более 2 л в сутки). Противопоказаниями к проведению парацентеза являются инфекция, кровотечение, печеночная кома.

Новые методы лечения асцита состоят в сочетании парацентеза с внутривенным введением асцитической жидкости или других агентов, увеличивающих объем плазмы, параллельно можно назначать диуретики. Этот метод может значительно улучшить функцию почек и обеспечить положительный диурез. Однако такую манипуляцию обычно плохо переносят больные, часто бывают подъемы температуры тела до фебрильной.

Используется введение асцитической жидкости с помощью гемодиализатора. При этом значительно уменьшаются ее объем и содержание в ней натрия, а терапевтический эффект процедуры повышается. Кроме того, в последние годы применяется операция наложения перитонеоюгулярного шунта с клапаном Le Veen во всех случаях асцита, трудно поддающегося консервативному лечению. Операция не показана при выраженной печеночной недостаточности из-за высокой операционной летальности, а также при указании в анамнезе на кровотечение из расширенных вен пищевода.

В последние годы изучаются результаты парацентеза с перитонеальной реинфузией асцитической жидкости, а также интраперитонеальной реинфузии асцитической жидкости после экстракорпорального концентрирования ее методом ультрафильтрации. Такие исследования наиболее интенсивно проводятся в Италии. Необходимо отметить, что в последние годы не выявлено значительной разницы в продолжительности жизни больных с резистентным асцитом, которым проводили объемный парацентез, парацентез с перитонеальной инфузией и парацентез с экстракорпоральным концентрированием асцитической жидкости. Можно предположить, что ни одна из этих методик не имеет заметных преимуществ.

У больных, резистентных к консервативному лечению асцита с гипоальбуминемией, гипонатриемией, применяют операцию наложения лимфовенозного анастомоза между грудным лимфатическим протоком и яремной веной с дренированием протока.

Редким, но тяжелым и прогностически неблагоприятным осложнением цирроза печени является спонтанный бактериальный перитонит. Как правило, возбудителями этого состояния являются Е. сои и различные штаммы Klebsiella spp. Для лечения используют антибиотики. Препаратами выбора являются цефатоксим, норфлоксацин, триметаприм (сульфаметаксазол). Эффективность этих антибиотиков приблизительно одинакова. Развитие спонтанного бактериального перитонита является показанием к включению больного в лист ожидания трансплантации печени (В. Т. Ивашкин, 1997).

Резистентный асцит. В последние годы при лечении резистентного асцита используют метод наложения трансъюгулярного интрапеченочного портосистемного шунта (TIPS). Однако большого клинического опыта по использованию этого метода не накоплено. В тех немногочисленных клиниках, где его применяют, в архиве имеются истории болезни не более 30-40 больных, поэтому единого мнения об эффективности такого лечения нет. TIPS имеет ряд неблагоприятных последствий (В. Т. Ивашкин, 1997).

Методом выбора при лечении ГЦК является трансплантация печени. Пятилетняя выживаемость больных с карциномой, ассоциированной с HBV, составляет 88%. Рецидив вирусной инфекции В и D в трансплантате наблюдается в 8-9% случаев. При карциноме, ассоциированной с инфекцией, вызванной HCV, пятилетняя выживаемость также достигает высоких цифр (76%). К сожалению, практически у всех больных после трансплантации печени отмечается реинфекция. Обусловлено это тем, что репликация вируса гепатита С, кроме печени, происходит в мононуклеарах, костном мозге и т. д. У 50% реинфицированных больных имеются признаки хронического гепатита. Особенностью является виремия, уровень которой в 10-20 раз превышает таковой до трансплантации. Не вполне ясна роль ИФ при лечении рецидива HCV-инфекции, так как больные длительное время вынуждены принимать иммуносупрессорные препараты.