Ликвор в норме в возрастной зависимости и патологии.

(на 100—150 мл)

Общее количество спинномозговой жидкости у новорожденного составляет 30—60 мл, у детей старшего возраста — 100— 150 мл, из них 50% содержится в желудочках, 30—40 % — в субарахноидальных пространствах и цистернах головного мозга, остальное количество — в субарахноидальных пространствах спинного мозга.

В норме за сутки вырабатывается 400—600 мл ликвора, при патологии — до 1000 мл. Спинномозговая жидкость непрерывно циркулирует и в течение суток обменивается 6—8 раз.

Нормальная СМЖ бесцветна и порозрачна (как дистиллированная вода, по сравнению с которой и описывают обычно физические свойства ликвора).

Сероватый или серо-зеленый цвет ликвора обычно обусловлен примесью микробов и лейкоцитов. Красный цвет СМЖ различной интенсивности (эритрохромия) обусловлен примесью эритроцитов, встречающихся при свежих кровоизлияниях или травме мозга. Визуально пристутствие эритроцитов обнаруживается при их содержании более 500-600 в мкл.

При патологических процессах жидкость может быть ксантохромной – окрашенной в желтый или желто-коричневый цвет продуктами распада гемоглобина. Необходимо помнить и о ложной ксантохромии – окраске ликвора, вызванной лекарственными препаратами. Реже мы встречаем зеленоватый цвет СМЖ (гнойный менингит, абсцесс мозга). В литературе описан и корчневый цвет ликвора – при прорыве кисты краниофарингиомы в ликворные пути.

Мутность ликвора может быть обусловлена примесью клеток крови или микроорганизмов. В последнем случае мутность можно удалить центрифугированием. При содержании в СМЖ повышенного количества грубодисперсных белков она становится опалесцирующей.

Относительная плотность спинномозговой жидкости, полученной при люмбальной пункции, 1, 006–1, 007. При воспалении мозговых оболочек, травмах головного мозга относительная плотность спинномозговой жидкости возрастает до 1, 015. Уменьшается она при гиперпродукции спинномозговой жидкости (гидроцефалия).

При повышенном содержании в ликворе фибриногена происходит образование фибринозной пленки или сгустка, что наблюдается чаще при туберкулезном менингите. Иногда пробирку с жидкостью оставляют при комнатной температуре на сутки (если необходимо точно установить – образовалась ли пленка?). При наличии фибринозной пленки ее переносят препаровальной иглой на предметное стекло и окрашивают по Цилю-Нильсену или другим методом, для выявления микобактерий. Нормальная СМЖ на 98-99% состоит из воды.

Тем не менее исследование ее химического состава представляет собой важную задачу. Оно включает определение уровня белка, глюкозы и хлоридов, а в ряде случаев дополняется другими показателями.

Хлориды - содержание в нормальном ликворе - 118-132 ммоль/л. Увеличенние концентрации в СМЖ наблюдается при нарушении их выведения из организма (заболевания почек, сердца), при дегенеративных заболеваниях и опухолях ЦНС. Снижение содержания хлоридов отмечается при энцефалитах и менингитах.

125, 126.Черепно-мозговая травма – классификация, общие принципы диагно-стики, особенности у детей.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЧМТ

Различают следующие формы ЧМТ:

По биомеханике:

 ударно-противоударная - ударная волна распространяется от места

приложения травмирующего агента к голове через мозг на

противоположную сторону с быстрыми перепадами давления в местах

удара и противоудара;

 ускорения-замедления - перемещение и ротация больших полушарий

мозга относительно более фиксированного ствола;

 сочетанием - одновременное воздействие обоих механизмов.

По виду повреждения:

 очаговые - обусловлены преимущественно ударно-противоударной

травмой и характеризуются локальными макроструктурными

повреждениями мозгового вещества в местах удара, противоудара и по

ходу ударной волны;

 диффузные - обусловлены преимущественно травмой ускорения замедления и характеризующиеся преходящей асинапсией,

перерастяжением аксонов с их распространенными первичными и

вторичными разрывами в полуовальном центре, подкорковых

структурах, мозолистом теле, стволе мозга, нередко

сопровождающимися точечными и мелкоочаговыми кровоизлияниями;

 сочетанные - характеризуются одновременным наличием очаговых и

диффузных повреждений головного мозга.

По механизму:

 первичная - травма не обусловлена какой-либо предшествующей

церебральной или внецеребральной причиной;

 вторичная - падение и получение травмы обусловлено какой-либо

предшествующей церебральной (инсульт, эпилептический припадок и

др.) или внецеребральной (инфаркт миокарда, коллапс и др.) причиной.

По типу:

 изолированная — имеют место только повреждения черепа и

внутричерепного содержимого;

 сочетанная - сопровождается повреждением механической энергией

внечерепных тканей, органов и систем;

 комбинированная - при одновременном воздействии, помимо

механической, других видов энергии - термической, лучевой,

химической, в том числе воздействии факторов оружия массового

поражения (ожоги, лучевая болезнью I- III ст., интоксикация боевыми

отравляющими веществами, бактериальные пора жения).

По характеру:

 закрытая - повреждения, при которых отсутствуют нарушения

целостности покровов головы, либо имеются поверхностные раны

мягких тканей без повреждения апоневроза;

 открытая - повреждения, при которых раны мягких тканей головы

сопровождаются повреждением апоневроза, а также переломы

основания черепа, сопровождающиеся кровотечением или ликвореей из

носа или уха. При сохраненной целостности твердой мозговой

оболочки открытую ЧМТ рассматривают, как непроникающую, при

нарушенной - как проникаю щую.

По степени тяжести (в оценке тяжести ЧМТ имеют значение, как оценка

тяжести травмы по балльной шкале комы Глазго (ШКГ), так и форма

повреждения внутричерепных структур):

 лѐ гкая (сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга легкой

степени);

 среднетяжелая (ушиб головного мозга средней степени, все виды

субарахноидальных кровоизлияний и переломов черепа, подострое и

хроническое сдавление головного мозга);

 тяжѐ лая (ушиб головного мозга тяжелой степени, острое сдавление

головного мозга, диффузное аксональное повреждение мозга).

По степени тяжести у детей (А.А. Артарян с соавт., 1991 г.)

1. К легкой ЧМТ относить только сотрясение головного мозга.

2. К ЧМТ средней степени тяжести относить ушибы мозга легкой и

средней степени.

3. Линейный перелом кости свода черепа без неврологических симптомов

прировнять к признакам ушиба головного мозга чаще локализующегося

соответственно месту перелома.

4. В рубрику травматических гематом ввести термин «эпидурально-поднадкостничная гематома».

Клинические формы ЧМТ:

1. Сотрясение головного мозга.

2. Ушиб головного мозга легкой степени.

3. Ушиб головного мозга средней степени.

4. Ушиб головного мозга тяжелой степени.

5. Диффузное аксональное повреждение головного мозга.

6. Сдавление головного мозга:

 внутричерепные гематомы (субдуральные, эпидуральные, внутримозговые,

внутрижелудочковые, множественные);

 субдуральные гидромы;

 вдавленные переломы костей черепа (открытые и закрытые,

проникающие и не проникающие);

 очаги ушиба - размозжения мозга (единичные и множественные);

 пневмоцефалия (субдуральная, внутрижелудочковая, смешанная);

 отек головного мозга;

 другие причины сдавления (инородные тела и т.д.).