Стартовая антибактериальная терапия острых типичных пневмоний

Правильный выбор места лечения пациента с пневмонией –– один из главных моментов, определяющий прогноз заболевания. Обязательной госпитализации подлежат дети с предполагаемым или установленном диагнозом пневмонии (вне зависимости от ее тяжести) при наличии следующих неблагоприятных модифицирующих факторов [14]:

· возраст ребенка менее 2 месяцев вне зависимости от тяжести и распространенности процесса;

· возраст ребенка до 3 лет при лобарном характере поражения легких;

· возраст ребенка до 5 лет при поражении более одной доли легкого;

· дети с тяжелой энцефалопатией любого генеза;

· дети первого года жизни с внутриутробной инфекцией;

· дети с врожденными пороками развития сердца и крупных сосудов;

· дети, страдающие хроническими заболеваниями легких, включая бронхиальную астму и бронхолегочную дисплазию, заболеваниями сердечно–сосудистой системы, почек (нефриты), сахарным диабетом, онкогематологическими заболеваниями;

· иммунокомпрометированные пациенты (длительное лечение глюкокортикостероидами, цитотостатиками);

· дети из социально неблагополучных семей;

· дети из домов ребенка;

· дети из семей с плохими социально–бытовыми условиями содержания (общежития, поселения беженцев, вынужденных переселенцев и др.);

· отсутствие гарантированного выполнения лечебных мероприятий в домашних условиях и возможности регулярного врачебного наблюдения за больным;

· пациенты с тяжелой пневмонией (независимо от наличия отягощающих факторов).

Этиотропную терапию пневмоний при установленном диагнозе или тяжелом состоянии больного необходимо начинать незамедлительно. При сомнительном диагнозе у пациента, находящегося в нетяжелом состоянии, окончательное решение о целесообразности антибактериальной терапии принимают после рентгенологического исследования легких. До начала антибактериальной терапии следует произвести забор материала для микробиологического исследования. По данным А.В.Папаяна и др. (2001), ошибки в выборе стартовой антибактериальной терапии обусловливают необходимость повторных курсов антибиотиков, что повышает антибактериальную нагрузку и удлиняет сроки лечения [10].

При лечении нетяжелых бактериальных пневмоний чаще всего используются β -лактамные антибиотики из группы пенициллинов. Их подразделяют на природные и полусинтетические. Природные пенициллины представлены бензилпенициллином, феноксиметилпенициллином и др. Полусинтетические пенициллины делят на изоксозолилпенициллины (оксациллин), аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), карбоксипенициллины (карбенициллин, тикарциллин), уреидопенициллины (азлоциллин, пиперациллин).

Современные возбудители как внебольничных, так и госпитальных инфекций приобрели резистентность к β -лактамным антибиотикам за счет продукции различных видов β -лактамаз. В настоящее время до 90% штаммов Staphylococcus aureus, от 70 до 90% штаммов Moraxella catarrhalis продуцируют β -лактамазы. Частота продукции β -лактамаз Haemophilus influenzae колеблется от 12 до 38%, Bacteroides spp. –– от 58 до 100%, что определяет их устойчивость к пенициллинам. Большинство (66%) штаммов семейства кишечных бактерий также продуцируют b-лактамазы. У Klebsiella pneumoniae этой способностью обладают до 99% штаммов [4].

Для преодоления резистентности, обусловленной продукцией β -лактамаз, в комбинации с пенициллинами используют ингибиторы ферментов (клавулановую кислоту и др.). Создана новая группа пенициллинов — ингибиторзащищенные пенициллины. Опыт показывает, что препаратами выбора при пневмонии являются Аугментин (амоксициллин/клавуланат) и Тиментин (тикарциллин/клавуланат).

К Аугментину чувствительны основные возбудители как внебольничных, так и госпитальных пневмоний: метициллинчувствительный Staphylococcus aureus, стрептококки (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes и др.), ряд анаэробов (бактероиды, пептострептококки и др.), Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae [16]. В последние годы распространены пенициллинрезистентные штаммы пневмококка, однако они сохранили чувствительность к амоксициллину/клавуланату.

Аугментин выпускается в различных лекарственных формах, что позволяет гибко варьировать дозы и пути введения антибиотика при лечении пневмоний у детей:

1. Порошок для приготовления раствора для внутривенного введения по 500 мг/100 мг и 1000 мг/200 мг во флаконах в упаковке N10. Разовая доза для детей в возрасте от 3 мес до 12 лет составляет 30 мг/кг массы тела. Антибиотик вводят внутривенно каждые 8 ч, при тяжелых инфекциях –– каждые 6 ч. Детям до 3 месяцев Аугментин вводят каждые 8 ч в разовой дозе 30 мг/кг.

2. С 2006 г. в РБ появились современные лекарственные формы для двухкратного приема (Аугментин 2). Оптимальные дозировки для выполнения пациентами рекомендаций врача: таблетки по 875 мг и 500 мг амоксициллина; суспензия по 400 мг и 200 мг в 5 мл. Дозируется из расчета 45 мг/кг в сутки в два приема.

Разнообразие лекарственных форм Аугментина позволяет осуществлять ступенчатую антибактериальную терапию: несколько дней антибиотик вводят в вену до получения клинического эффекта, а затем препарат назначают внутрь.

Тиментин имеет еще более широкий спектр действия, чем Аугментин. В клинической практике его применяют для лечения тяжелых, в том числе аспирационных, нозокомиальных и вентилятор–ассоциированных пневмоний [6, 13]. Это обусловлено высокой антибактериальной активностью компонентов Тиментина –– тикарциллина и клавулановой кислоты (последняя расширяет спектр действия антибиотика, обеспечивая его устойчивость к воздействию β –лактамаз). Тиментин активен против основных возбудителей пневмоний: метициллинчувствительного Staphylococcus aureus, cтрептококков (в том числе Streptococcus pneumoniae), большого числа представителей семейства кишечных бактерий (Pseudomonas aeruginosae, Escherichia coli, Proteus spp., некоторые виды Enterobacter spp., Acinetobacter spp., Klebsiella pneumoniae), Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, многих анаэробов (Bacteroides spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Veillonella spp. и др.) [8]. В Беларуси имеется опыт применения Тиментина при тяжелых внебольничных пневмониях [12].

Тиментин выпускается во флаконах для внутривенного введения по 3 г тикарциллина. Показан с 3–месячного возраста. Детям с массой тела менее 60 кг при нетяжелых пневмониях назначают в дозе 200 мг/кг массы в сутки, разделенной на четыре введения. При тяжелой пневмонии суточная доза должна составлять 300 мг/кг, ее делят на шесть введений. Детям с массой тела более 60 кг антибиотик рекомендуется в дозе 3 г (при нетяжелых пневмониях –– каждые 6 ч, при тяжелых — каждые 4 ч).

Стартовая эмпирическая антибиотикотерапия пневмоний осуществляется с учетом наиболее вероятного возбудителя и его чувствительности к антимикробным средствам. После идентификации возбудителя терапия должна быть скорректирована индивидуально.

Антибактериальная терапия тяжелой внебольничной (домашней) пневмонии в условиях стационара [7, 11, 14, 15]:

1. Препарат выбора –– защищенные аминопенициллины –– амоксициллин/клавуланат (Аугментин) внутривенно. Детям раннего возраста показана комбинация с аминогликозидом.

2. Альтернативная терапия: 1) Тикарциллин/клавуланат (Тиментин). 2) Цефалоспорин II–IV поколений. 3) Карбапенем. 4) Фторхинолон (у детей –– по жизненным показаниям). Первые три препарата можно комбинировать с аминогликозидом.

Антибактериальная терапия аспирационной пневмонии [6]:

1. Препараты выбора: амоксициллин/клавуланат (Аугментин) внутривенно + аминогликозид.

2. Альтернативная терапия: 1) Метронидазол + цефалоспорин III поколения. 2) Метронидазол + цефалоспорин III поколения + аминогликозид. 3) Линкозамид + цефалоспорин III поколения. 4) Карбапенем + ванкомицин. 5) Метронидазол + цефалоспорин IV поколения + аминогликозид.

Антибактериальная терапия нозокомиальных пневмоний [13, 15, 17]:

1. При нетяжелых пневмониях возможна монотерапия. Препараты выбора –– защищенные аминопенициллины (Аугментин). Альтернативная терапия –– цефалоспорины II—III поколений.

2. При тяжелых пневмониях всегда требуется комбинированная терапия: ингибиторзащищенные карбоксипенициллины (тикарциллин/клавуланат –– Тиментин) в комбинации с аминогликозидами; цефалоспорины III поколения с антисинегнойной активностью или цефалоспорины IV поколения в комбинации с аминогликозидами. Альтернативные препараты –– карбапенемы. При крайне тяжелой пневмонии и отсутствии эффекта вышеперечисленных антибиотиков могут быть использованы фторхинолоны первой генерации.

Антибактериальная терапия вентилятор-ассоциированных пневмоний [9, 17]:

1. При ранних вентилятор–ассоциированных пневмониях стартовыми препаратами являются ингибиторзащищенные пенициллины (Аугментин). Альтернативные препараты –– цефалоспорины II–III поколений в комбинации с аминогликозидами.

2. При поздних вентилятор–ассоциированных пневмониях стартовыми препаратами могут быть ингибиторзащищенные карбоксипенициллины (тикарциллин/клавуланат – Тиментин) в комбинации с аминогликозидами. Альтернативная терапия –– цефалоспорины III поколения с антисинегнойной активностью или цефалоспорины IV поколения в комбинации с аминогликозидами. Препараты резерва –– карбапенемы, фторхинолоны (у детей –– по жизненным показаниям).

Антибактериальная терапия пневмоний у лиц с иммунодефицитами [2, 7]:

1. Для эмпирической терапии применяются ингибиторзащищенные карбоксипенициллины (тикарциллин/клавуланат – Тиментин) или цефалоспорины III—IV поколений или ванкомицин (линезолид) в комбинации с аминогликозидами.

2. При пневмоцистной пневмонии показан ко-тримоксазол в высоких дозах.

3. При грибковой инфекции назначают противогрибковые антибиотики: флуконазол, амфотерицин В.

4. При герпетической пневмонии показан ацикловир.

5. При цитомегаловирусной пневмонии препаратом выбора является ганцикловир.

Таким образом, при выборе стартового антимикробного препарата для лечения острых пневмоний у детей и подростков необходимо учитывать возраст пациента, условия инфицирования, тяжесть течения заболевания.