Головокружение

Может возникать в результате сдавливания структур мозжечка. Нарушается работа вестибулярного анализатора, у больного головокружение центрального типа, горизонтальный нистагм, зачастую возникает ощущение, что он, оставаясь неподвижным, поворачивается, сдвигается в ту или иную сторону. Также головокружение может вызываться ростом опухоли, приводящим к ухудшению кровоснабжения головного мозга.

Диагностика[править | править вики-текст]

Диагностика, вследствие локализации опухоли внутри черепа, затруднена. Диагноз онкологического заболевания окончательно ставится только после гистологического заключения, без гистологии или цитологии диагноз неправомочен. В связи с тем, что опухоль находится в полости черепа и прорастает в ткань мозга, забор биоптата представляет собой сложную нейрохирургическую операцию. Диагноз «опухоль мозга» выставляется поэтапно — сначала амбулаторно, затем подтверждается в стационаре. Можно выделить три этапа в диагностике.^{[4] [5] [6]}

Обнаружение[править | править вики-текст]

Больной поступает, как правило, к терапевту (реже к неврологу или врачу другой специальности). Обратиться больного вынуждает прогрессирование очаговой или общемозговой симптоматики — пока клиника выражена слабо, больные редко попадают в поле зрения врачей, и только когда ситуация начинает быстро ухудшаться, человек обращается за помощью к специалисту.

Врач оценивает состояние поступившего больного и, в зависимости от его тяжести, принимает решение о госпитализации или амбулаторном лечении. Критерием оценки тяжести состояния является наличие и выраженность очаговой и общемозговой симптоматики, а также наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний. При обнаружении у больного неврологической симптоматики он направляется для консультации к невропатологу. При впервые возникшем эпилептическом или судорожном припадке обязательно проводится компьютерная томография головного мозга для выявления онкологической патологии.

Обследование[править | править вики-текст]

Невропатолог оценивает тяжесть симптомов и производит дифференциальную диагностику. В его задачу входит поставить, как минимум, предварительный, а после дообследований - и клинический диагноз. Врач, на основании жалоб больного и доступных ему методов обследования, должен принять решение, о каких заболеваниях ему думать, какие инструментальные и лабораторные методы обследования следует назначить.

Опухоль головного мозга у 28-летнего мужчины выявлена с помощью МРТ.

К обязательным методам обследования относятся определение активности сухожильных рефлексов, проверка тактильной и болевой чувствительности. Диагностические мероприятия могут быть расширены в зависимости от жалоб больного и с целью дифференциальной диагностики. Так, например, если больной отмечает нарушения координации, следует провести пальце-носовую пробу, проверить устойчивость в позе Ромберга. Если возникает подозрение на опухоль мозга, то больной направляется на компьютерную (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ). МРТ с контрастным усилением является «золотым стандартом» в диагностике опухолей головного мозга.^[7] При обнаружении на томограмме объёмного образования решается вопрос о госпитализации больного в специализированный стационар.

Подтверждение[править | править вики-текст]

После поступления в онкологический диспансер проводится ряд обследований с целью решить вопрос о тактике лечения данного больного, требуется ли ему хирургическое вмешательство и, если требуется, то как он его перенесёт, целесообразно ли его стационарное лечение. Проводится повторная КТ или МРТ головного мозга. Определяются режимы и дозы лучевой и химиотерапии, картируется опухоль, определяются её границы, размеры, точная локализация. Если больному показано хирургическое лечение, то берут биоптат опухоли и производят её гистологическую верификацию с целью подбора оптимального режима последующей терапии. Также препарат ткани опухоли может быть получен путём стереотаксической биопсии.

Лечение[править | править вики-текст]

Лечение опухолей головного мозга, как и всех онкологических заболеваний, комплексное и довольно дорогостоящее мероприятие. Все мероприятия, проводимые в ходе курса лечения, можно разбить на следующие группы.^[6][8]

Симптоматическая терапия[править | править вики-текст]

Все мероприятия, относящиеся к этой группе, не влияют на саму причину заболевания, а лишь смягчают его течение, позволяя сохранить жизнь больному или улучшить его качество жизни.

· Глюкокортикостероиды (преднизолон) — снимают отёк ткани головного мозга и снижают общемозговую симптоматику.

· Противорвотные препараты (метоклопрамид) — снимают рвоту, возникающую в результате нарастания общемозговой симптоматики или после комбинированной химио-лучевой терапии.

· Седативные препараты — назначаются в зависимости от уровня психомоторного возбуждения и тяжести психических нарушений.

· Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС — например, кетонал) — купируют болевой синдром.

· Наркотические анальгетики (морфин, омнопон) — купируют болевой синдром, психомоторное возбуждение, рвоту центрального генеза.

Хирургическое лечение[править | править вики-текст]

Хирургическое удаление довольно большой опухоли, сдавливающей левую теменную долю и сросшейся с твёрдой мозговой оболочкой. Размер опухоли 4-5 см.

Хирургическое лечение опухолей головного и спинного мозга является основным, наиболее эффективным методом, однако удаление опухоли из ткани мозга представляет значительную трудность. Каждое такое вмешательство — это сложная нейрохирургическая операция. Так как хирургу необходимо иссечь опухоль в пределах здоровых тканей (чтобы избежать рецидива), то каждая такая операция травматична, а зачастую и вовсе невозможна из-за больших размеров опухоли или её локализации в жизненно важных участках мозга. В зависимости от размеров, локализации, типа опухоли, состояния больного, принимается решение о необходимости проведения операции, объёме оперативного вмешательства и способе его проведения. Применение современной лазерной и ультразвуковой техники в хирургии опухолей головного мозга позволило несколько повысить её эффективность. Конкретный путь вмешательства и метод его осуществления индивидуален и зависит от локализации опухоли, её размеров и клеточного состава.^[9]

Лучевая терапия[править | править вики-текст]

Основная статья: Лучевая терапия

Лучевая терапия играет важную роль в лечении опухолей головного мозга. Лучевая терапия может проводиться как в дополнение к хирургическому лечению, так и самостоятельно в случаях невозможности проведения хирургического лечения либо отказе пациента от оперативного вмешательства. При планировании лучевой терапии больным с опухолями головного мозга очень важно определить рациональный объём облучения. Для этой цели необходимо использовать данные, полученные во время операции, пред- и послеоперационной компьютерной томографии, магнитно-резонансного исследования, ангиографии, позитронно-эмиссионной томографии. Определение рационального уровня излучения позволит избежать или минимизировать негативные последствия терапии. В основе действия лучевой терапии лежит влияние ионизирующего излучения на клетки тканей, находящихся на пути пучка излучения. Для лечения опухолей головного мозга применяют дистанционную лучевую терапию. Оптимальные сроки начала — через 14-21 дней после оперативного вмешательства, и желательно не позже, чем через 2 месяца. Облучение проводится локально на область самой опухоли, ложа опухоли, остаточной опухоли, рецидива или метастаза. Также возможно проведение тотального облучения на весь головной мозг при множественных (> 3) метастазах или определённых гистологических типах опухолей (глиобластома, астроцитома и другие). Лучевая терапия обычно проводится за один курс в 10-30 фракций (процедур), суммарная изоэффективная (то есть эквивалентная дозе с фракционированием по 2 Гр) доза ионизирующего излучения при тотальном облучении головного мозга не должна превышать 50-60 Гр, при локальном — 70 Гр. Размер разовой дозы излучения (за 1 сеанс) колеблется от 0, 8 до 3 Гр. Лучевая терапия подбирается индивидуально в зависимости от клеточного состава опухоли, её размеров и локализации.^[8] Несмотря на эффективность, лучевая терапия — достаточно тяжёлая для больного процедура, её применение сопровождается лучевыми реакциями, которые обычно купируются корректирующей противоотёчной терапией. В зависимости от типов опухолей формируются различные схемы лучевой терапии и комбинаций с химиотерапией.

Радиохирургия[править | править вики-текст]

Основная статья: Радиохирургия

Стереотаксическая радиохирургия является частью лучевой терапии, но, в связи с возрастающей значимостью для лечения опухолей головного мозга, заслуживает отдельного внимания. Стереотаксическая радиохирургия была впервые использована Шведским нейрохирургом Ларсом Лекселлом в 1969 году как замена хирургической операции для пациентов, которым проведение оперативного лечения противопоказано или нежелательно вследствие высокого риска осложнений. Радиохирургия использует комбинацию преимуществ стереотаксической навигации (пространственной навигации с субмиллиметровой точностью) и избирательного действия ионизирующего излучения именно на опухолевые клетки, характерного для лучевой терапии. Это позволяет добиться полного уничтожения опухолевого очага без инвазивного, высокотравматичного оперативного лечения, но с минимальными осложнениями в сравнении с классической лучевой терапией. Основными случаями, когда показано проведение радиохирургии, являются: метастатическое поражение головного мозга (при выявленной первичной локализации опухоли и небольшом количестве метастазов), рецидив первичной опухоли мозга после проведённого хирургического и/или лучевого лечения. При доброкачественных новообразованиях головного мозга радиохирургия является полной альтернативой хирургическому лечению, и рассматривается как метод выбора пациента. При противопоказаниях или отказе от хирургического лечения возможно проведение радиохирургии как самостоятельного метода лечения, если есть гистологическая верификация диагноза. Иногда возможно проведение радиохирургии в комбинации с тотальным облучением головного мозга.

Химиотерапия[править | править вики-текст]

Основная статья: Химиотерапия

Перед проведением химиотерапии обязательно необходимо провести гистологическую верификацию опухоли для подбора адекватной дозы и наиболее эффективного препарата. Если хирургическое вмешательство не проводилось, то диагноз следует подтвердить путём стереотаксической биопсии. Применение химиотерапии существенно ограничено малым количеством препаратов, проникающих через гемоэнцефалический барьер. Обязательным условием химиотерапии является определение индивидуальной чувствительности больного к препарату. Путь введения выбирается исходя из возможности создания наибольшей концентрации препарата в тканях опухоли. Для проведения химиотерапии применяют препараты алкилирующей группы, антиметаболиты, препараты природного происхождения, антибластические антибиотики, синтетические и полусинтетические препараты. Наиболее эффективна химиотерапия в сочетании с лучевой терапией и курс, состоящий из нескольких препаратов.

Введение препаратов производится курсами длительностью от 1 до 3 недель, с промежутками в 1-3 дня, пока не будет введена вся назначенная доза препарата. Введение препарата проводится под контролем картины крови, так как все препараты, используемые в терапии, поражают наиболее активно делящиеся клетки, в том числе и клетки костного мозга. По результатам анализов курс терапии может прерываться, а в некоторых случаях и вовсе отменяться.^[6] Также большое значение для больного имеет сопутствующая противорвотная терапия. Важным с точки зрения качества жизни больного является такой параметр, как эметогенность — способность вызывать рвоту. Высокая эметогенность свидетельствует о том, что у 90 % получавших препарат без противорвотной терапии возникала рвота. По данному признаку выделяют 4 группы:

· > 90 % — высокая

· 30-90 % — средняя

· 10-30 % — низкая

· < 10 % — минимальная

Адекватность противорвотной терапии достигается сочетанием препаратов, угнетающих активность рвотного центра, совместно с седативными препаратами. Выбор конкретного сочетания зависит от индивидуальной чувствительности, длительности химиотерапии и финансовых возможностей.^[10]

Криохирургия[править | править вики-текст]

Основная статья: Криохирургия

Целью криохирургии является криодеструкция клеток в заданном объёме замораживаемой патологической ткани, как на поверхности тела, так и в глубине органа без повреждения окружающих здоровых клеток. В криохирургии используют два основных вида аппаратов: криоаппликаторы и криозонды. Криоаппликаторы предназначены для деструкции крупных массивов биологической ткани, так как находятся в контакте с поверхностью замораживаемого объекта и обладают достаточно крупными размерами. Поэтому криоаппликаторы получили широкое распространение в дерматологии, маммологии, гастроэнтерологии и хирургии печени. Криозонды используются для малоинвазивного воздействия в глубине ткани или органа на патологический очаг малого размера, когда необходимо щадящее отношение к окружающим тканям. Криохирургия при опухолях головного мозга может как дополнять основной этап хирургического удаления, так и являться самостоятельным видом воздействия на опухолевую ткань. Криодеструкцию применяют при: 1. опухолях расположенных в функционально-значимых зонах головного мозга. 2. опухолях неудалимых традиционными методами хирургии. 3. глубинно расположенных множественных образованиях (метастазы в головной мозг). 4. не удалённых фрагментах опухоли (остаточная ткань менингиом). 5. опухолях хиазмально-селлярной локализации. 6. метастатических поражениях позвонков. Криохирургию можно сочетать с лучевой или химиотерапией и обычными хирургическими воздействиями.

Звенья патогенеза крионекроза: 1.деполимеризация трехмерной сети белков цитоскелета клетки, поскольку от их состояния и свойств зависят такие важные клеточные параметры, как форма, барьерные и структурные свойства плазматических и внутренних мембран, транспорт ионов и метаболитов, энергообеспечение и синтетические процессы; 2.значительная дегидратация клеток в процессе образования льда экстра- и интрацеллюлярно, ведущая к резкому повышению " летальной концентрации" электролитов вне- и внутри клеток, а также изменению структурного состояния белков цитоскелета; 3.механическое повреждение клеточных мембран кристаллами льда, а также сдавление этими кристаллами внутриклеточных структур; 4.нарушение клеточного метаболизма, накопление токсических продуктов в летальных концентрациях; 5.ишемическая гипоксия из-за нарушения тканевого кровообращения в результате слайджирования и тромбообразования; 6.иммунологическая реакция вследствие формирования антител к замороженной ткани (В настоящее время данный эффект не доказан).

Криохирургический метод обладает большим диапазоном объёмов воздействия, так же актуален при труднодоступных или распространённых опухолях, особенно у больных преклонного возраста и при наличии сопутствующих заболеваний.^[11]

Сочетание лучевой и химиотерапии[править | править вики-текст]

Недавние клинические исследования показали, что при глиомах с низкой степенью злокачественности более высокая трехлетняя выживаемость обеспечивается сочетанием лучевой и химиотерапии. Такие глиомы со временем способны прогрессировать до III - IV стадии, переходя в глиобластому.

Вопрос о том, какое средство наиболее эффективно для лечения глиом, является спорным. Исследования II фазы, проведенные совместно центром раковых заболеваний университета Огайо и университетом Мэриленд, Онтарио, показывает, что сочетание лучевой терапии с химиотерапией темозоломидом улучшает прогноз по сравнению с контрольной группой, в которой применялась только лучевая терапия. Пациенты с глиомами низкой степени злокачественности и высоким риском рецидива показали в ходе исследования трехлетнюю выживаемость 73%, если лечение проводится с одновременным применением химиотерапии и лучевой терапии. В контрольной группе, получавшей только лучевую терапию, трехлетняя выживаемость составила 54%.^[12][13]

Диспансеризация[править | править вики-текст]

При подозрении на опухолевое поражение головного мозга больной направляется в онкологический диспансер по месту жительства, где проходит комплекс обследований, призванных подтвердить или снять диагноз — опухоль головного мозга. В случае подтверждения диагноза производится постановка больного на диспансерный учёт. Назначается и проводится курс лечения. После завершения лечения больной выписывается, но продолжает состоять на диспансерном учёте. Ему рекомендуют явиться в диспансер для проведения повторных исследований. Эта система направлена на своевременное выявление рецидивов опухолевого процесса. После выписки больному рекомендуют три раза обратиться через месяц после предыдущего посещения, затем два раза через три месяца, затем два раза через шесть месяцев, в дальнейшем 1 раз в год. Диспансерное наблюдение лиц, состоящих на учёте у онколога, является пожизненным и бесплатным.

Прогноз[править | править вики-текст]

Возможность успешного и полноценного излечения зависит от своевременности и адекватности диагностики. При полноценном трёхступенчатом лечении, начавшемся на ранней стадии развития опухоли, пятилетняя выживаемость больных составляет, в зависимости от гистологического варианта опухоли, 60-80 %.^[14] При позднем обращении и невозможности оперативного лечения пятилетняя выживаемость, в зависимости от гистологического варианта и размеров опухоли, не превышает 30-40 %.^[14]

Закрытые повреждения сердца сравнительно редко бывают изолированными. Повреждения сердца трудны для прижизненного распознавания. Слишком быстро нарастает клиника сердечной недостаточности, слишком мало бывает времени для дифференциальной диагностики. Ведущим признаком разрыва стенок сердца является тампонада. Обычно пострадавший находится в бессознательном состоянии вследствие тяжелой гипотонии и гипоксии. Пульс слабый, аритмичный, иногда меняется его наполнение при вдохе и выдохе. Венозное давление повышается. Границы сердца быстро расширяются, что в редких случаях удастся зафиксировать рентгенологически. Из-за крайней тяжести состояния больных использовать многие методы диагностики не удастся. При малейшем подозрении на тампонаду сердца следует произвести диагностическую пункцию перикарда. Обнаружение в полости перикарда крови вс оставляет сомнений в нарушении целостности сердца и требует немедленного хирургического вмешательства. Ранения сердца и перикарда составляют 10—15% проникающих ранений груди. Наибольшее число ранений сердца наблюдается, безусловно, в период военных действий. Однако и в мирное время травма этого органа не являстся редким наблюдением. Повреждения сердца классифицируют по виду оружия, которым наносится ранение, локализации раны и выраженности клинической картины. Ранения могут быть нанесены холодным и огнестрельным оружием. Повреждение сердца может быть не проникающим и его полость и проникающим. В свою очередь проникающие ранения делятся на сквозные с поражением передней и задней стенки, и слепые, в том числе с наличием инородного тела н миокарде или полости сердца. Преобладают ранения желудочков сердца, главным образом левого. Клиническая картина ранения включает следующие характерные признаки: наличие раны в проекции сердца, симптомы острого малокровия, симптомы тампонады сердца. Больные, у которых сохранено сознание, жалуются на слабость, головокружение, сдавленно в груди, одышку. Они часто беспокойны, испытывают чувство страха смерти. При осмотре пострадавших обращает на себя внимание бледность кожных покровов. Пульс на лучевой артерии частый, слабого наполнения, артериальное давление на низких цифрах. У большей части больных наблюдаются признаки сдавления (тампонады) сердца, что является весьма патогномоничными для его ранения. Причинами тампонады могут быть кровотечение из раны сердца в полость сердечной сорочки, ранение сосудов перикарда и, наконец, повреждение коронарных сосудов. В свою очередь нарастающее скопление крови в перикарде ведет к нарушению сердечной деятельности вплоть до ее остановки. При тампонаде сердца возникает характерный синевато-багровый цвет лица, набухают шейные вены, сердечный толчок резко ослаблен либо не определяется. Тоны сердца очень глухие. При этом можно прослушать особый булькающий шум, связанный со скоплением крови в полости перикарда. Диагностика ранений сердца в большинстве случаев не представляет особых трудностей. Иногда она усложняется в связи с сочетаннымн поражениями других органов и при нетипичной локализации раны. Если позволяет состояние больного, а диагноз ранения сердца неясен, следует выполнить рентгенологическое исследование. При ранении тсиь сердца теряет талию и приобретает форму шара или треугольника с основанием вниз. Подобная рентгенологическая картина весьма характерна при тампонаде сердца. Пульсация сердца, как правило, ослаблена либо совсем не выявляется. Лечение ранений сердца может быть только хирургическим. Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом. Чаще всего производят левостороннюю переднебоковую торакотомию в четвертом или пятом межреберье (при определенной ситуации доступ может быть выполнен справа). Перикард вскрывают продольным разрезом по всей длине кпереди или кзади от диафрагмального нерва. Аспирируют жидкую кровь и удаляют кровяные сгустки. При обнаружении кровоточащей раны сердца указательным пальцем левой руки прижимают рану и останавливают кровотечение. Правой рукой хирург накладывает узловые швы, а ассистент завязывает их. При зашивании больших ран сердца целесообразно наложить широкий кисетный или П-образный шов. После остановки кровотечения (ушивания раны) необходимо тщательно обследовать сердце, чтобы исключить ранение в другом месте и и первую очередь на задней стенке. При наложении швов нельзя допускать прошивания неповрежденных крупных ветвей коронарных артерий, так как это неизбежно приведет к развитию инфаркта миокарда или даже остановке сердца. Ушивание перикарда производят редкими узловыми швами. Нельзя забывать о том, что хирургическое вмешательство по поводу ранения сердца следует выполнять одновременно с переливанием крови. При необходимости надо вводить препараты, улучшающие сердечную деятельность (строфантин, гидрокортизон и др.).

Источник: https://meduniver.com/Medical/Xirurgia/870.html MedUniver