РИСК аортального стеноза

Анатомические, генетические и клинические факторы вносят свой вклад в патогенез аортального стеноза. Кальцификация происходит у многих пациентов с нормальной функцией аортального клапана, но наличие врожденного двустворчатого клапана составляет 60% пациентов моложе 70 лет, которые проходят замену клапана при тяжелом аортальном стенозе, и для 40% из тех 70 лет возраст старше. Двустворчатая аортальная болезнь клапана присутствует у 1 - 2% населения США, и почти все пострадавшие требуют своевременной замены аортального клапана. Несмотря на борьбу с ревматической болезнью сердца, которая может привести к аортальному стенозу в сочетании с ревматической болезнью митрального клапана(в настоящее время редко в Соединенных Штатах и ​ ​ Европе), состояние остается распространенным в слаборазвитых странах, где улучшение первичной профилактики (лечение стрептококковой инфекции горла) является необходимостью.

Выделять генетический компонент в кальцинирующем аортальном стенозе предлагается по семейной кластеризации пациентов с двустворчатым клапаном аорты в шаблоне, предлагая аутосомно-доминантное наследование с переменной пенетрантностью. Конкретный ген аномалии не был выявлен, и только около одной трети семей имеют более одного пострадавшего члена семьи. Семейная кластеризация также связана с кальцинирующим аортальным стенозом, когда несколько поколений пациентов происходят из одного предка. Через несколько семей с врожденными аномалиями аортального клапана и клапаной кальцификации, мутация в Notch1 была задокументирована. В генофонде связей мета-анализа трех крупных популяционных исследований, полиморфизм специфического липопротеина (а) было показано, что есть связь между повышенными уровнями в сыворотке липопротеина (а), аортальной клапанной кальцификацией, а впоследствии и аортальным стенозом.

Клинические факторы, связанные с кальцинирующая зеркало болезни клапана, связанные с атеросклерозом коронарных артерий и ишемической болезни сердца является общим среди взрослых с аортальным стенозом. Популяционные исследования показали, ассоциации между кальцинирующая болезни клапана и старшего возраста, мужского пола, повышенных сывороточных уровней холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеинов (а), артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет, и метаболического синдрома.

Конкретные группы населения с повышенным риском для аортального стеноза относятся пациенты с историей средостения облучения, почечной недостаточности, гиперхолестеринемии, семейной или нарушений метаболизма кальция. Роль тонких различий в метаболизме кальция уделяется повышенное внимание, с одного из исследований, указывающие на тесную взаимосвязь между уровнем сывороточного фосфата и кальциноза аорты болезни клапана.

ПРОФИЛАКТИКА БОЛЕЗНИ

Кальциевые аортальный стеноз обусловлен активным процессом болезни на клеточном и молекулярном уровнях (Рисунок 2 Болезнь Механизмы и время курс кальцинозных аортальный стеноз.).

Различия между началом заболевания и прогрессирования, которые наблюдаются на уровне тканей также видели в исследованиях, показывающих, что клинические факторы, связанные с ранней стадии патологического процесса отличаются от тех, которые связаны с развитием. Например, хотя уровни липидов в сыворотке крови повышенное связаны с аортального клапана склероза, нет никаких убедительных доказательств того, что уровни ЛНП повышенной сыворотки связано с более быстрым прогрессированием заболевания. Точно так же, системными маркеры воспаления, не связанные с прогрессированием заболевания аорты клапана. Преобразование на уровне тканей от раннего к прогрессирующей болезни, вероятно, объясняет, почему проспективных рандомизированных клинических испытаний гиполипидемической терапии у взрослых с легкой до умеренной аортальный стеноз не показал существенного влияния на прогрессирование заболевания или аортального клапанов событий.

После листовка заболевание присутствует, гемодинамический прогрессии связан с пожилой возраст, мужской пол, тяжесть стеноза, и степени створок кальцификации. Прогрессирование от аорты склероза и вентили обструкции происходит в только около 10 до 15% пациентов в течение 2 до 5 лет. Однажды даже мягкий обструкции клапана присутствует, прогрессивный стеноз возникает почти у всех пациентов, и большинство из них в конечном итоге потребует замены клапана. В среднем, максимум скорость увеличивается трансвальвулярный по 0, 1 до 0, 3 м в секунду в год, с увеличением среднего градиента на 3 до 10 мм рт год и области клапана уменьшается на 0, 1 см2 в год. Эти средние значения несколько полезно у пациентов консультирование, но не позволяют точно предсказать, когда замена аортального клапана будут необходимы, потому что прогрессирование гемодинамической широко варьируется среди пациентов и часто ускоряет, как стеноз становится более тяжелой. Степень аортального стеноза, связанного с появления симптомов также отличается среди пациентов, у некоторых пациентов с бессимптомным остальные в течение нескольких лет, несмотря на гемодинамически тяжелого заболевания.

Более глубокое понимание конкретных путей заболевания, участвующих в кальцинирующая болезни клапана, клинические и генетические ассоциации с аортальным стенозом, и наблюдается естественный вариант развития болезни все предполагают, что медикаментозная терапия может предотвратить или замедлить прогрессирование болезни. В дополнение к вмешательств образа жизни и фармакологические снижения сердечно-сосудистого риска, лечение может быть направлено на специфических клеточных и молекулярных механизмов в различные моменты времени в процессе заболевания, в том числе путей, участвующих в окислительного стресса, ренин-ангиотензин, и триггеры аномальной ткани кальцификации, Тем не менее, в настоящее время нет медицинские методы лечения не были показаны, чтобы предотвратить развитие болезни.

Аортальный стеноз как системное заболевание

Несколько линий доказательств подтверждают, что аортальный стеноз является не просто механическая проблема ограничивается створок. Болезнь поражает вверх по течению левого желудочка и вниз по течению системную сосудистую, а также сам клапан (рисунок 3 Анатомический изменения, связанные с аортальный стеноз).. Анатомически ненормальные ткани кальцификации влияет на сердечно-сосудистую систему всю, не только аортального клапана. Кроме того, расширение восходящей аорты является общим и, возможно, потребуется рассмотреть на время замены клапана. Связь между аортальным стенозом и дилатации аорты осложняется фенотипической перекрытия между кальцинирующая аортальный стеноз и врожденных заболеваний двустворчатый-клапана. Пациенты с двустворчатых клапанов аорты, по сравнению с теми, с trileaflet клапанов аорты, имеют большие аорты диаметры и повышенный долгосрочный риск расслоения аорты, с оценками 3.1 случаев на 10000 пациенто-лет, в возрасте с поправкой относительного риска 8, 4,

У некоторых больных с аортальным стенозом, angiodysplastic желудочно-кишечное кровотечение наблюдается в ассоциации с приобретенного дефицита мультимеры фактора Виллебранда, состояние, известное как синдром Heyde в. Развернув из мультимеры Виллебранда вследствие аномальной напряжения сдвига, как кровь проходит через узкие результатов клапанов в расщеплении по конкретной плазмы металлопротеиназы. Низкие уровни фактора фон Виллебранда также влияют на функцию тромбоцитов и может наделять предрасположенность к ангиогенеза; эти нарушения, как правило, нормализуют после замены клапана. Клинически, есть сложное взаимодействие между повышенной кровоточивости и тромбообразования, с некоторыми исследованиями, показавшими усиленному образованию тромбина и тромбоцитов активации. Ревматизм аортальный стеноз, как правило, сопровождается болезни митрального клапана и, скорее всего, чем кальцинирующая болезнь проявляться как смешанный стеноз и регургитацию обоих клапанов, а не в качестве изолированного одного клапана поражения, фактор, который может осложнить процесс принятия решений. Кроме того, болезнь ревматического клапана часто ассоциируется с привлечением трехстворчатого клапана, легочной гипертензии и право-сердечной дисфункции.

Неблагоприятные исходы сердечно-сосудистых видны с аортального клапана кальцификации даже при отсутствии клапана обструкции. В исследование сердечно-сосудистых заболеваний (ЦОН), наличие аортального склероза у взрослых старше 65 лет без известной ишемической болезни сердца было связано с увеличением на 52% риска смерти от сердечно-сосудистых причин и увеличением риска 40% инфаркта миокарда на протяжении 5 лет, даже если анализ с поправкой на известных сердечно-сосудистых факторов риска. В группах высокого риска в интервенции лозартана по уменьшению Конечная при гипертонии (LIFE) исследования, аортальный клапан склероз у пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний, известного был связан с удвоением риска сердечно-сосудистых. В популяции, аналогичной когорты CHS, многонационального Изучение атеросклероза (MESA), показали, что аортального клапана кальцификации связано с увеличением риска сердечно-сосудистых событий на 50%. Аналогичным образом, в Хайнц Никсдорф Напомним изучения, степень аортального клапана кальцификации при условии, совокупную ценность для Framingham Heart Study факторов риска для прогнозирования сердечно-сосудистых событий. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы выяснить, является ли склероз аорты является маркером заболевания коронарных артерий или отражает общую основных факторов риска, таких как системного воспаления ли.

СРОКИ протезирование аортального клапана

Клинические исходы у взрослых с аортальным стенозом в первую очередь определяются клинических симптомов, выраженность обструкции клапана, и ответ левого желудочка с перегрузкой давлением. Оценка пациентов и управленческих решений, должны принять все три из этих факторов во внимание.

Наличие или отсутствие симптомов является ключевым элементом в процессе принятия решений (рисунок 4 Диагностический подход к обращению с подозрением на аортальный стеноз)..

Существует доказательство того, что прочный замена аортального клапана продлевает жизнь пациентам с симптоматической тяжелой аортального стеноза, независимо от типа или тяжести симптомов, или ответ на медикаментозной терапии. Тем не менее, точные меры тяжести стеноза необходимы для обеспечения того, чтобы клапан препятствие - скорее, чем одновременное коронарной, легочной или системного заболевания или других условий - является причиной симптомов. У пациента с типичными симптомами, максимальной скорости трансвальвулярный 4 м в секунду или больше, в сочетании с кальцифицированных неподвижных створок, подтверждает диагноз тяжелой аортальный стеноз. С симптоматической, серьезный, высокий градиент-аортальный стеноз, расчет площади клапана или индексируются площадь клапана не улучшить идентификацию пациентов, которые выиграют от замены клапана (Рис

5 Показания для замены аортального клапана-(AVR).).

В отличие от этого, у бессимптомных пациентов с аортальным стенозом и нормальной систолической функцией левого желудочка, полезность мер строгости в выявлении пациентов, которые скоро станут симптоматическое, таким образом, указывает на необходимость частого наблюдения и рассмотрения выборного вмешательства. Вмешательство не нужна, пока симптомы следовать за, потому что риск внезапной смерти меньше, чем риск вмешательства, даже когда клапан препятствие является серьезным. С очень тяжелой аортальный стеноз, скорость появления симптомов настолько высока, что выборные замена клапана может быть разумным в отдельных случаях.

Учитывая важность появления симптомов в клинической принятия решений, врачи и кардиологи первичного звена должны быть начеку, чтобы в присутствии систолического шума в старых взрослых с одышка при физической нагрузке, боль в груди, головокружение или. В случае, очевидно, у бессимптомных пациентов с тяжелой аортальный стеноз, подробные вопросы должны быть спросил об уровнях физической активности, так как многие пациенты бессознательно ограничивают деятельность, чтобы избежать симптомов, как клапан обструкции медленно ухудшается. Когда история болезни неясна, стандарт тестирования беговая дорожка упражнения полезны для обнаружения спровоцированные симптомы, убедитесь, что повышается кровяное давление надлежащим образом, и измерить мощность упражнений объективно.

Оценка тяжести стеноза является более трудным, когда клапан по-видимому, кальцинированная только умеренно повышенной скорости трансвальвулярный (от 3 до 4 м в секунду) или среднее transaortic градиент давления (от 20 до 40 мм рт.ст.), но расчетной области клапана менее 1, 0 см2. Эта ситуация, называемая низкого расхода, низкой градиент аортальный стеноз, происходит чаще всего у пациентов с пониженной фракцией выброса левого желудочка (< 50%). Эти пациенты могут иметь серьезные аортальный стеноз с постнагрузки несоответствие вызывает дисфункцию левого желудочка, в котором замена дело клапан продлить выживаемость и улучшить фракцию выброса. В качестве альтернативы, клапан обструкции могут быть только умеренные, по-видимому, с небольшой площадью клапана, вызванного начальной дисфункции миокарда. Низкие дозы добутамина стресс эхокардиография является полезным дополнительное испытание в таких больных. Во время стресс-тестирования, в трансвальвулярный скорость увеличивается до 4 м в секунду и выше с площадью клапана оставшейся менее 1, 0 см2 согласуется с тяжелым аортальным стенозом. И наоборот, трансвальвулярный скорость менее 4 м в секунду или увеличение площади клапана согласуется с умеренным клапана обструкции и оценки других причин дисфункции левого желудочка и медикаментозной терапии для сердечной недостаточности целесообразно.

Диагностика низкого расхода, низкой градиента, тяжелого аортального стеноза с нормальной фракцией выброса левого желудочка является особенно сложным. Из трансвальвулярный скорость меньше 4 м в секунду, диагностики этого состояния, зависит от индексации область клапана и объемного расхода в области поверхности тела. В симптоматических пациентов с кальцинированной аортального клапана и снижение листовку мобильности, индексированный область клапана 0.6 см2 на квадратный метр площади поверхности тела и индекса ударного объема менее 35 мл на квадратный метр в соответствии с диагнозом тяжелой аортальный стеноз, Эта ситуация наиболее часто встречаются у пожилых женщин с гипертрофией левого желудочка, малых объемов желудочков, диастолической дисфункции, а также снижение продольной сокращения.

ВЫБОР КЛАПАНА-ЗАМЕНЫ ПРОЦЕДУРЫ

Цели вмешательства в аортальный стеноз являются для облегчения симптомов, повышения физической нагрузки и качество жизни и продлить продолжительность жизни. Косвенные физиологические преимущества включают в себя улучшение функции левого желудочка и регресс гипертрофии миокарда левого желудочка. Замена аортального клапана должна рассматриваться, независимо от возраста пациента на презентации, если общая продолжительность жизни больше, чем 1 год, и есть вероятность того, выживания более чем на 25% с улучшенными симптомами в 2 года после процедуры.

Определение процессуального риска и правильный выбор вмешательства для конкретного больного требуют многофакторный подход, в том числе оценок сосуществующих заболевания коронарной артерии, другие поражения клапанов и несердечных условия; слабость; Результаты инвазивного и неинвазивного тестирования; анатомической и общая продолжительность жизни. Эти оценки лучше всего проводить с помощью мультидисциплинарной группы врачей, включая экспертов, специалистов клапанов изображений, интервенционных кардиологов, кардиохирургов и анестезиологов и врачей с опытом работы в помощи и оценки пожилых людей. Такая группа, называется " Сердце команду, " может развиваться индивидуальный анализ риска и пользы из имеющихся вариантов для замены аортального клапана. Пациенты и их семьи также должны быть вовлечены в общий процесс принятия решений, что отражает предпочтения и ценности пациента.

Хирургическое протезирование аортального клапана остается стандартный подход, за исключением в случае неоперабельных условий и процедур с высокой оценочной хирургического смертности. В целом 30-дневный хирургической смертности составляет менее 3% для изолированного протезирования аортального клапана и примерно 4, 5% для замены аортального клапана с коронарной артерии шунтирования. После успешного восстановления от замены аортального клапана, скорость общей выживаемости подобна, что среди сходных по возрасту взрослых без аортального стеноза.

Главным соображением при выборе типа клапана риск повторной операции, когда биопротезом клапан используется против риска, связанного с варфарином антикоагулянтов при использовании механический клапан. Механические клапаны подходят для пациентов моложе 60 лет, которые не имеют противопоказаний к антикоагуляции, из-за долговечности этих протезов. Исключением является женщин детородного возраста, в которых предпочтение отдается биопротезом клапан, учитывая риски антикоагулянтов и тромбоэмболии во время беременности. У пациентов старше 70 лет, биопротезы благоприятствования, потому что прочность клапана увеличивается с возрастом и риски антикоагулянтов избежать. У пациентов от 60 до 70 лет, выбор клапана на основе предпочтений и ценностей пациентов после совместного обсуждения между пациентом и хирургом.

Транскатетерное замена аортального клапана (ТАВР) рекомендуется у пациентов с симптоматической тяжелым аортальным стенозом, которые имеют запретительный хирургический риск, который определяется как прогнозируемым риском смерти или серьезной осложнения с хирургией более чем на 50% в течение 1 года, состояние здоровья с участием трех других крупных систем орган, который, вероятно, не быть улучшены в послеоперационном периоде, или серьезным препятствием в хирургии, такие, как сильно кальцинированная, хрупкой (" фарфоровой") аорты. В проспективном рандомизированном клиническом испытании, при условии, ТАВР снижение 2-летнего всех причин смертности от 68% без Тавр на 43, 4% с Тавр, а также улучшенную симптоматическое статус и качество жизни.

ТАВР также разумная альтернатива хирургической замены аортального клапана у пациентов с симптоматической тяжелой аортальный стеноз, которые подвергаются высокому риску, но являются подходящими кандидатами для хирургии. Рандомизированные исследования показали, что клинические исходы у таких пациентов сходны с хирургической замены аортального клапана и Тавр, с 1-летних ставок смерти 26, 8% и 24, 2%, соответственно, с учетом эквивалентности поддерживается на 3-летний период наблюдения. Общество торакальных хирургов прогнозируемым риском смертности (STS-ПРОМ) оценка может быть использована для оценки риска смерти в течение 30 дней после операции, но другие измерения также влияют процессуальное риск. Высокий риск в настоящее время определяется как оценка СТС-ПРОМ более чем на 8%, умеренной до тяжелой слабости, необратимого заболевания более двух других органов и систем, или возможных препятствий к хирургическим методам.

В рандомизированных исследованиях, несколько видов осложнений произошло более часто в течение 30-дневного послеоперационного периода у больных, перенесших Тавр, чем среди тех, хирургическом замену аортального клапана-. Эти осложнения включали инсульт (с темпами 4, 9 до 5, 5% с 2, 4 Тавр против 6, 2% с операции), основные сосудистые осложнения (5, 9 до 11% с Тавр против 1, 7 до 3, 2% с хирургией), умеренной до тяжелой paravalvular аортального (10, 0 до 12, 2% с Тавр против 0, 9 до 1, 3% с операции), а также необходимость для нового имплантации ЭКС (от 3, 8 до 19, 8% с Тавр против 3, 6% с 7, 1 операции). Существует доказательство того, что темпы неблагоприятного события, связанные с Тавр сокращается. Порог для выбора Тавр в сравнении с хирургическим замены аортального клапана, вероятно, сместится в технологических разработок и увеличение клинической лидерство опыт с сокращением темпов осложнений, особенно остаточного paravalvular утечки, которые могут быть связаны с неблагоприятным долгосрочных результатов.

Воздушный шар аорты клапан расширение предоставляет только ограниченное преимущество гемодинамики, который смещен по существенному риску процессуальных осложнений и высокой вероятностью рецидива стеноза в течение 6 месяцев. Воздушный шар аорты расширение в настоящее время ограничивается редкими пациентов с гемодинамики, как мост к Тавр или хирургии.

Еще важная функция междисциплинарного подхода к выбору лечения является предотвращение дорогой, с высокой степенью риска, и в конечном счете тщетные процедуры у пациентов, которые извлекут выгоду немного симптоматической или улучшение качества жизни. Примеры включают больных с очень ограниченной продолжительностью жизни, необратимого нарушения левого желудочка, тяжелой болезни легких, ограниченной подвижностью в результате неврологических или скелетно-мышечной болезни, глубокой деменцией, или других системных заболеваний. Специалист паллиативного ухода должен быть доступен для этих пациентов.