Курс лечения леводопой. 30 июня. Хотя сегодня только пятый день от начала лечения и мисс Д

30 июня. Хотя сегодня только пятый день от начала лечения и мисс Д. получает всего лишь 0, 5 г леводопы в сутки, у нее проявляется общее беспокойство, усилились непроизвольные движения правой кистью и жевательные движения. Напряжения круговой мышцы рта стали более заметными, и стало ясно, что это компульсивная гримаса: иными словами — тик. Очевидно и усиление общей активности. Мисс Д. теперь все время, без преувеличения все время, чем-то занята — вяжет крючком (что было весьма затруднительно для нее до назначения лекарства), стирает белье, пишет письма и т. д. Ее что-то неумолимо влечет, она просто не способна выносить бездеятельность. Даже на этой, самой ранней стадии лечения мисс Д. жалуется на трудности перевести дух. У нее нарастает одышка, которая уже достигла сорока дыхательных движений в минуту, при этом в течение дня ритм и сила дыхания не меняются.

6 июля. На одиннадцатый день от начала приема лекарства, получая уже по 2 г леводопы в день, мисс Д. начала отмечать как желательные, так и нежелательные эффекты лечения. Среди благоприятных эффектов — улучшение общего самочувствия и переполнение энергией: голос стал намного громче, ослабло оцепенение, уменьшилась сгорбленность туловища, более устойчивой стала походка, удлинились шаги. Среди нежелательных эффектов она отмечает усиление бывших и ранее насильственных жевательных и кусательных движений, и теперь она беспрестанно жует десны, отчего на них возникли болезненные язвы. Усилились движения правой кисти, к которым присоединились тиковые сгибания указательного пальца. И наконец, самое плохое — это нарушение обычного автоматического дыхания, его дезинтеграция. Дыхание стало частым, быстрым и поверхностным, нарушился его ритм: два-три раза в минуту дыхание прерывается глубокими вдохами, вслед за которыми возникает внезапное, мощное, полностью осознаваемое, но непреодолимое побуждение дышать. По этому поводу сама мисс Д. заметила: «Мое дыхание перестало быть автоматическим. Мне приходится думать над каждым вдохом и выдохом, и часто меня словно заставляют делать глубокий вздох».

Учитывая появление нежелательных симптомов, в этот день доза препарата была снижена. В течение следующих десяти дней, на дозе 1, 5 г леводопы в сутки, у мисс Д. сохранились желаемые эффекты лекарства, зато уменьшилось беспокойство, ослабли жевательные движения, снизилось непреодолимое влечение к активности. Однако дыхательные нарушения сохранились, они оформились в явную клиническую форму и приблизительно 10 июля разрешились отчетливыми дыхательными кризами [Дыхательные кризы, будучи весьма характерными для острой фазы энцефалита, стали предметом многочисленных важных исследований (Тернер и Кричли, 1925, 1928; Джеллиф, 1927), но врачи практически перестали наблюдать их после 1929 года. Лично я не видел ни одного такого криза до тех пор, пока он не развился у Фрэнсис Д., и, признаюсь, он поверг меня в немалое смущение. Что это — форма астмы, острая сердечная недостаточность или такой тип припадка? Была ли это истерическая гипервентиляция или респираторный ответ на ацидоз?.. В моей голове проносились самые невероятные предположения, и только когда больная сказала: «Это в точности похоже на то, что было у меня в девятнадцатом году», — мне стало ясно, что я вижу воскресение давно забытого симптома, этакой клинической «окаменелости». Однако к концу 1969 года у большинства наших постэнцефалитических больных в той или иной форме наблюдались дыхательные кризы (см.: Сакс и др., 1970). Эти странные расстройства, конвульсивные по внешним проявлениям и физиологичные по происхождению, часто сочетались с эмоциональными потребностями и контекстом, становясь, по меткому выражению Джеллифа, идиосинкразической формой «дыхательного поведения». // Один из респираторных кризов Фрэнсис Д. запечатлен в документальном фильме «Пробуждения»; кроме того, респираторный криз мастерски изобразил Роберт Де Ниро во время съемок «Пробуждений».].

Приступы начинались неожиданно, с внезапного резкого и глубокого вдоха. Больная на десять — пятнадцать секунд задерживала дыхание, затем с силой выдыхала воздух. Следовала фаза остановки дыхания (апноэ) длительностью десять — пятнадцать секунд. Во время этих ранних и относительно слабых приступов не было сопутствующих симптомов или одновременных вегетативных расстройств (например, тахикардии, повышения артериального давления, потливости, дрожи, подавленности и т. д.). Это странное, искаженное, неправильное дыхание можно было усилием воли прервать на пару минут, но потом оно возобновлялось во всей своей причудливости, нося непреодолимый, императивный характер.

Кризы мисс Д. продолжались от одного до трех часов, заканчиваясь постепенно, в течение пяти минут, восстановлением нормального автоматического, неосознаваемого дыхания нормальной частоты, ритма и силы.

Очень интересно отметить время наступления кризов, так как они не проявляли очевидной зависимости от приемов леводопы. Так, в первые пять дней после их появления дыхательные кризы неизменно начинались в вечерние часы и ни в какое другое время. 15 июля впервые приступ возник днем, в 13: 00, через час после приема леводопы. 16 июля в первый раз приступ случился рано утром, до приема леводопы. Впоследствии ежедневно случалось по два-три приступа, хотя вечерние кризы продолжались дольше всех остальных и отличались большей тяжестью.

16 июля я, наблюдая приступы, понял, что они приняли пугающий характер. Это был неистовый и длительный вдох (так вдыхает тонущий человек, выныривающий на поверхность в надежде набрать в легкие как можно больше воздуха), за которым последовала насильственная задержка дыхания длительностью до пятидесяти секунд, в течение которых мисс Д. изо всех сил старалась выдохнуть воздух через закрытую голосовую щель. От этого бесплодного неимоверного усилия лицо ее побагровело и застыло. Наконец она сделала мощный выдох, издав при этом звук, похожий на раскатистый выстрел из ружья. В это время не был возможен никакой произвольный контроль дыхания. Говоря словами самой мисс Д.: «Я могу управлять этим не больше, чем весенним половодьем. Я просто отдаюсь потоку и жду, когда он успокоится».

Естественно, во время приступа никакая речь была невозможна, а все тело становилось ригидным и скованным. Пульс учащался до 120, а артериальное давление повышалось от нормальных величин 130/75 до 170/100. Введенные внутривенно двадцать миллиграммов бенадрила не купировали приступ. Несмотря на то что я представлял себе, какой кошмар пережила мисс Д., и глядя на ужас, исказивший ее лицо во время криза, больная отрицала, какие бы то ни было неприятные мысли или тяжелые предчувствия во время приступа. Беспокоясь о возможных последствиях таких кризов для пожилой больной, я хотел прервать лечение леводопой, но по настоянию мисс Д. и учитывая реальный положительный эффект, достигнутый от приема лекарства, я довольствовался снижением дозы до одного грамма в сутки.

Несмотря на такое снижение дозы, дыхательные кризы различной степени тяжести у мисс Д. продолжались два, а чаще три раза в день. В течение двух-трех дней они приняли рутинный характер — криз в девять утра, криз в полдень и криз в 19: 30 вечера. Это время оставалось фиксированным, невзирая на случайные и преднамеренные колебания моментов приема леводопы.

21 июля у нас возникло подозрение, что кризы носят характер условного рефлекса; в этот день наш логотерапевт прервал беседу с мисс Д. в 17: 00 (когда кризов обычно не было) и поинтересовался, не было ли у нее недавно дыхательного криза. Прежде чем сформулировать ответ, мисс Д. резко вдохнула, и у нее начался неожиданный дыхательный криз, подозрительно напоминающий ответ на поставленный вопрос.

Теперь терапевтическая дилемма прояснилась. У нас не осталось сомнений в громадной терапевтической ценности леводопы: мисс Д. выглядела, чувствовала себя и двигалась намного лучше, чем на протяжении последних сорока пяти лет. Но одновременно она стала чрезвычайно возбудимой и странной в поведении. И еще она особенно остро ощущала оживление или исчезновение идиосинкразической дыхательной чувствительности (или поведения, которое дремало в ее сознании сорок пять лет). Также в первый месяц лечения у больной отмечался ряд мелких «побочных эффектов» (термин, смысл которого всегда давался мне с большим трудом) вкупе с возможностью (или угрозой), что другие больные затаились in posse— как я себе, во всяком случае, представлял — в пока еще не актуализованном, но ожидаемом состоянии. Сможем ли мы найти золотую середину, некое промежуточное состояние и ту дозу, которая реально поможет мисс Д., не вызывая у нее дыхательных симптомов и других побочных эффектов?

Еще раз (19 июля) доза была уменьшена — теперь больная получала всего 0, 9 г лекарства в сутки. Это снижение дозы тотчас, в этот же день, привело к рецидиву окулогирного криза — первого за последние три года. Это расстраивало все наши лечебные планы, так как уже у нескольких больных с постэнцефалитическим синдромом мы наблюдали, что терапевтическая доза вызывала дыхательные кризы, а снижение дозы — кризы окулогирные, и мы опасались, что мисс Д. тоже придется идти по узкой тропинке между Сциллой и Харибдой этих несовместимых альтернатив.

Хотя опыт других врачей вселял в нас надежду, что можно сбалансировать или оттитровать больного, найдя точно подходящую именно для него дозу леводопы, наш собственный опыт в тот момент убеждал нас в том, что «сбалансировать» мисс Д. можно разве что на острие ножа. За первым, достаточно тяжелым окулогирным кризом последовали второй и третий кризы. При увеличении дозы лекарства до 0, 95 г в сутки эти кризы исчезли, но возобновились кризы дыхательные. В ответ мы уменьшили дозу леводопы до 0, 925 г в сутки (для этого нам пришлось самостоятельно расфасовывать лекарство в капсулы, чтобы быть уверенными в точности этих микроскопических увеличений и уменьшений дозировки), но снова получили окулогирный криз. Более того, при дозе 0, 9375 г в сутки у больной стали отмечаться обе формы кризов — по очереди и одновременно.

К этому времени стало ясно, что кризы мисс Д., которые теперь случались несколько раз на дню, тесно связаны не только с ее общим психофизиологическим состоянием, настроением и окружающими условиями, но и с определенной специфической динамикой самого заболевания. В этом отношении кризы напоминали мигрень и даже истерические симптомы. Если мисс Д. дурно проводила ночь и выглядела усталой, то возникновение криза было более чем вероятным, если она испытывала боль (а она в это время страдала от вросшего ногтя), то у нее с еще большей вероятностью развивался криз. Если она волновалась, то становилась особенно предрасположенной к кризу независимо от того, связано ли волнение со страхом, гневом или весельем.

Если мисс Д. была подавлена, у нее возникал криз. Если хотела привлечь внимание медицинского персонала, у нее немедленно развивался криз. Я очень долго, отмечая разнообразные причины кризов мисс Д., доходил до понимания, что самым мощным их триггером был я, собственной персоной. Действительно, я замечал, что, стоило мне войти в палату или как только мисс Д. меня видела, у нее обычно тотчас возникал криз, но все же считал, что кризы провоцируются другой, неизвестной мне причиной, и только когда одна наблюдательная медицинская сестра, смеясь, сказала мне: «Доктор Сакс, вы причина криза мисс Д.!» — я с большим опозданием осознал наконец истину.

Когда я спросил мисс Д., действительно ли это так, она с негодованием стала отрицать саму возможность, но краска, выступившая на ее лице, дала красноречивый утвердительный ответ.

Была и еще одна психологическая причина кризов, о которой я никогда бы не узнал, если бы о нем не рассказала сама мисс Д.: «Как только я думаю, что у меня будет криз, он почти наверняка возникает. Но если я стараюсь думать, что криза не будет, он случается обязательно. Если же я стараюсь думать о том, чтобы не думать о кризах, то он тоже непременно случается. Как вы думаете, может быть, это одержимость?»

В последнюю неделю июля самочувствие мисс Д. страдало не только от кризов, но и от других симптомов и признаков, которые множились день ото дня, а иногда и от часа к часу, — патологическое прихорашивание и болтливость, которую невозможно было остановить и едва ли можно было как-то модифицировать. Однако мы попытались изменить время приема лекарства и разовые дозы.

Респираторные кризы в их цветущей форме страшно было наблюдать. Время задержки дыхания возросло почти до одной минуты; выдох начал осложняться стридором, насильственными позывами на рвоту и насильственной фонацией (оуух!). Временами нарушался и ритм дыхания, оно прерывалось отрезком из сорока — пятидесяти быстрых, поистине собачьих вдохов. Теперь впервые мисс Д. начала испытывать страх и мрачные предчувствия во время таких приступов и призналась, что это не «нормальный страх», а «особый, странный тип страха», который, казалось, заливал ее и не походил ни на одно из испытанных ею за всю жизнь чувств.

Я неоднократно предлагал ей отменить леводопу, но мисс Д. горячо возражала, настаивая на том, что препарат не надо отменять, что все «само образуется», и, это было один раз, она сказала, что отмена лекарства будет для нее подобна смертному приговору. Как бы то ни было, состояние мисс Д. говорило о том, что она больше (по крайней мере не всегда) не была самой собой, что она движется к состоянию сильного возбуждения, непримиримости, упрямства и одержимости.

23 июля у нее появился новый симптом. Мисс Д. только что вымыла руки (теперь она испытывала «потребность» мыть их по тридцать раз в день) и собралась идти на ужин, когда внезапно обнаружила, что не может оторвать ноги от пола, и чем сильнее она старалась это сделать, тем сильнее к нему «прилипала». Приблизительно через десять минут ноги сами вдруг «освободились» из странного плена. Мисс Д. была встревожена, раздражена и сбита с толку этим новым переживанием. «Это выглядело так, словно мои ноги восстали против меня, — сказала она мне. — Как будто у них появилась собственная воля. Знаете, я будто приклеилась к полу, как муха к липучке». Позже, вечером, она задумчиво добавила: «Я часто читала о людях, которые буквально приросли к месту, но никогда не понимала, что это значит, — по крайней мере до сегодняшнего дня».

Другие побуждения и состояния неподвижности появлялись и в следующие дни. Обычно они развивались резко и без каких-либо предвестников. Например мисс Д. подносила ко рту чашку с чаем, а потом обнаруживала, что не может поставить ее на стол; она протягивала руку к сахарнице и обнаруживала, что рука «прилипла» к ней; решая кроссворд, она обнаруживала, что смотрит на какое-то слово и не может оторвать от него взгляд; самый неприятный (не только для нее, но и для окружающих) симптом заключался в том, что временами мисс Д. пристально смотрела людям в глаза. «Когда бы я это ни делала, — с обезоруживающим чистосердечием рассказывала она, — это останавливает мой окулогирный криз». Склонность мисс Д. к жеванию и прикусыванию десен день ото дня усиливалась; она жевала и пережевывала пищу с хрустящим звуком — с такими звуками собаки грызут кости; в отсутствие пищи она жевала собственные губы или скрипела зубами. Было очень странно видеть за таким занятием рафинированную пожилую леди, да и сама мисс Д. полностью осознавала всю несуразность своего поведения. «Я очень спокойный человек, — жаловалась она. — Я могла бы стать выдающейся тетушкой — старой девой. А теперь посмотрите на меня! Я кусаюсь и жую, словно ненасытное животное, и ничего не могу с этим поделать». Действительно, в эти последние дни июля казалось, что мисс Д. одержима какими-то нечеловеческими компульсиями. Она сама отчетливо это сознавала и доверяла свои темные мысли дневнику, хотя и воздерживалась от высказывания их вслух.

Но были, однако, и хорошие дни, по крайней мере один хороший день. 28 июля, во время с нетерпением ожидавшейся прогулки за город, принесшей массу радости, мисс Д. провела весь день лишь со слабыми намеками на дыхательные расстройства, окулогирные кризы и прочие из мириад ее отклонений. Она вернулась с прогулки в лучезарном настроении, восклицая: «Какой чудесный день! Какой спокойный! Я никогда его не забуду! Какое счастье — быть живым в такой день, как этот! Я чувствую себя живой, впервые за последние двадцать лет. Если это делает леводопа, то она просто благословенное лекарство!»

На следующий день у мисс Д. развился самый тяжелый и наиболее продолжительный криз за всю жизнь. Шестьдесят часов она провела в состоянии практически беспрерывного дыхательного криза. Он сопровождался не только «обычными» спазмами и компульсиями, но и массой других, не виданных доселе симптомов. Ее конечности и туловище постоянно «зажимало» в причудливых позах, и она активно и пассивно сопротивлялась любым попыткам выпрямить их. Эта абсолютная зажатость сопровождалась интенсивной, почти лихорадочной потребностью в движении, и мисс Д., несмотря на полную свою неподвижность, была вовлечена в яростную борьбу с собой. Она не могла вытерпеть даже намека на то, что надо лечь в постель, и дико кричала до тех пор, пока ее не оставили в кресле. Как только «зажатость» проходила, она выскакивала из кресла как из катапульты и делала несколько шагов только для того, чтобы снова застыть на месте, сжав ноги. Было такое впечатление, что она всякий раз с разбега натыкается на невидимую стену.

Ее распирало от непреодолимой тяги непрерывно говорить. Речь давила изнутри, и впервые в этот день она продемонстрировала склонность к беспрестанному повторению слов и фраз (палилалия). Ее голос, обычно низкий и негромкий, превратился в пронзительный, невыносимый визг. Когда мисс Д. оказывалась очередной раз зажатой в причудливой позе, она принималась неистово кричать: «Мои руки, мои руки, мои руки, мои руки, прошу вас, двигайтесь, мои руки, мои руки, двигайтесь мои руки…» Казалось, возбуждение накатывает на нее волнами: каждая следующая волна поднималась все выше и выше, словно стремясь к недостижимой вершине; одновременно с этими волнами ее захлестывали муки, страх и стыд, которые, словно обретя голос, выкрикивали в безумной палилалии: «О, о, о, о! Прошу вас, не надо! Я не в себе, я не в себе, я не в себе! Это не я, это не я, это не я, это совсем не я!»

Это крещендо возбуждения отреагировало только на большую дозу введенных внутривенно барбитуратов, которые погрузили ее в сон всего на несколько минут. Она проснулась, и криз развился с новой силой. После такого чудовищного криза мы, естественно, отменили леводопу.

Наконец, 31 июля мисс Д. погрузилась в глубокий естественный, больше похожий на кому, сон, от которого пробудилась только через двадцать четыре часа. 2 и 3 августа кризов у нее не было, но с новой силой проявились все симптомы паркинсонизма (они были теперь выражены больше, чем до назначения леводопы). Женщина пребывала в состоянии болезненной депрессии, хотя явила нам неистребимый дух (или бледную тень) былого мужества и юмора: «Эта леводопа, — прошептала она (мисс Д. почти потеряла голос). — Это зелье надо назвать более подходящим именем — Hell-леводопа!»

1969–1972

Весь август 1969 года мисс Д. пребывала в каком-то потустороннем мире. «Она выглядит почти полностью оцепенелой, — писала мне наш логотерапевт мисс Коль, — почти как человек, вернувшийся с линии фронта, как контуженый солдат». За время этого шокового периода, длившегося около десяти дней, симптомы паркинсонизма у мисс Д. усугубились настолько, что она потеряла всякую способность к самообслуживанию и ей постоянно приходилось прибегать к помощи медицинских сестер, чтобы делать элементарные вещи. В конце месяца выраженность симптоматики уменьшилась (хотя и оставалась больше, чем до назначения леводопы), но зато у нее развилась глубокая депрессия. У больной пропал аппетит («Кажется, у нее совсем исчез аппетит, — писала мисс Коль, — а главное, что у нее пропал аппетит к жизни. Раньше она была похожа на факел, а теперь напоминает догорающую свечу. Вы не поверите, какие перемены в ней произошли»), она потеряла в весе двадцать фунтов, и когда в сентябре я вернулся в Нью-Йорк (я отсутствовал около месяца), не сразу узнал в бледной, съеженной и морщинистой старушке прежнюю мисс Д. [Действительно, я возвратился в полный хаос: не только у мисс Д., сложности и проблемы были у всех. Уезжая в августе, я оставил чистое, спокойное и здоровое отделение, а в сентябре моим глазам предстало ужасное зрелище. Некоторые больные тряслись, превратившись в законченных паркинсоников, другие впали в неподвижность кататонии, у кого-то начались тики, иные беспрестанно повторяли вслух бессмысленные фразы, а у дюжины больных начались окулогирные кризы. Когда я увидел все это, первой мыслью было: произошла колоссальная, ужасная путаница в лекарственных назначениях, всем больным давали не те лекарства или неверные дозы. Следующей мыслью (после того как я, взглянув на листы назначений, удостоверился, что с лекарствами все в порядке) была та, что у всех больных грипп и сильная лихорадка (я знал, это вызывает у таких больных ухудшение их основного заболевания). Однако и эта мысль оказалась неверной. // Что могло произойти за месяц моего отсутствия? Чтобы собрать воедино кусочки мозаики, мне потребовалось несколько дней. Дело заключалось, как я выяснил, в новых, поистине драконовских правилах внутреннего распорядка, установленных по приказу нового директора госпиталя. Сообщество больных было рассеяно, часы посещений сильно сокращены, пропуска на право выхода из больницы были без предупреждения отменены. Протесты пациентов оставили без внимания — выяснилось, что они не имеют права голоса в решении своих собственных дел. Дело было именно в этом. Чувство горя, потрясение и бессильная ярость — все это приняло свою «физиологическую» форму: паркинсонизм, кризы, тики. // И в самом деле, когда позже, во второй половине осени, сообщество больных было восстановлено, удлинены часы посещений и снова были введены выходные пропуска, у больных произошло резкое «физиологическое» улучшение. Многие из (так называемых) побочных эффектов леводопы уменьшились или вовсе исчезли, хотя у многих больных, и это вполне объяснимо, осталось чувство незащищенности и ненадежности.].

До наступления лета мисс Д., несмотря на свою почти полувековую болезнь, всегда оставалась активной и жизнерадостной и к тому же выглядела намного моложе своих шестидесяти пяти лет. Теперь же она не только похудела и стала настоящим паркинсоником, она ужасно постарела, словно за тот месяц, что я отсутствовал, на ее плечи свалились еще пятьдесят лет. Она выглядела как беглец из Шангри-Ла.

Потом мисс Д. много рассказывала о том достопамятном месяце: ее беспристрастность и искренность, мужество и проникновение в суть вещей позволили убедительно проанализировать, как и почему она так себя чувствовала; и поскольку ее состояние (я уверен в этом) имеет общие существенные черты и детерминанты с состояниями других больных после отмены леводопы (хотя, конечно, состояние мисс Д. было намного тяжелее, чем у большинства пациентов — прошлых, настоящих и будущих), то я прерву изложение ее «истории болезни» и представлю читателю анализ ситуации.

Во-первых, мисс Д. подчеркнула крайне тягостное чувство «падения» после внезапной отмены лекарства. «Я совершила вертикальный взлет, — говорила она. — На леводопе я взлетала все выше и выше, чувствовала себя вознесенной на высоту в миллион миль. А потом эта башня рухнула, я упала, и не просто упала на землю, а пробила глубокую шахту. Я провалилась сквозь землю на миллион миль вглубь».

Во-вторых, мисс Д. (как и каждый их моих пациентов, переживших сходные состояния) говорила о недоумении, неуверенности, тревоге, гневе и разочаровании, когда на леводопе дела пошли не так, как того ждали; когда один за другим начали появляться побочные эффекты, которые я — мы, ее врачи— были бессильны предупредить, невзирая на все наши увещевания, ободрения и возню и манипуляции с дозами; и наконец появилось безнадежное отчаяние, когда леводопа была отменена. В этом действии она увидела окончательный вердикт или приговор — нечто, что можно выразить так: «Этой больной дали шанс, но она не использовала его. Мы дали ей чудо, но оно не сработало. Теперь мы умываем руки и предоставляем пациентку ее судьбе».

Был и третий аспект «ситуации» с леводопой, о котором снова и снова упоминала мисс Д. (особенно в своем замечательном дневнике, который она в то время вела и отрывки из которого мне показывала). Это было острое, почти непереносимое усугубление определенных чувств, которые преследовали ее во все время болезни и достигли апогея в последние дни приема леводопы и в период непосредственно после отмены лекарства. Это было смешанное чувство изумления, ярости и ужаса оттого, что такое вообще могло с ней случиться, и чувство бессильной злобы оттого, что она, мисс Д., ничего не может с этим поделать [Я думаю, такие чувства преследуют всех больных, которые ощутили, что их сущность, чувство их «я», гротескно изменена болезнью или другими обстоятельствами, ибо они страдают от онтологического насилия, невероятно мощного и непостижимого посягательства на цитадель их самости.]. Но в процесс вовлекаются более глубокие и более угрожающие чувства: «вещи», которые мертвой хваткой вцепились в нее под влиянием леводопы (особенно компульсии грызть и жевать [Жевательные и грызущие компульсии, вместе со скрипом и скрежетанием зубов, а также большим количеством других аномальных и аномально выполняемых оральных движений, могут быть непреодолимыми, обладать насильственным характером, приводят к повреждению десен, языка, зубов и т. д. (См. Сакс и др., 1970.) Кроме местных повреждений, такие компульсии, как и другие формы компульсивного почесывания, причинения себе боли, щекотания и самовозбуждения, могут вызывать двоякую смесь удовольствия и боли и, таким образом, формировать ядро более сложных гедонистических, альголагнических и садомазохистских извращений. Образуется порочный круг, подобный которому мы часто наблюдаем у больных с синдромом Жиля Туретта. То же самое бывает у мучающих себя детей с синдромом Леша-Нихана.]), определенные насильственные аппетиты и страсти, а также определенные обсессивные идеи и образы. Она не могла их отбросить как чисто физические или совершенно «чуждые» ей, ее истинному «я». Напротив, эти проявления ощущались ею в каком-то смысле высвобождением, или выплескиванием, или раскрытием, или признанием очень глубоких и древних составляющих ее существа, чудовищных порождений подсознания и немыслимых физиологических глубин, лежащих еще ниже подсознания, в каких-то доисторических и даже дочеловеческих пластах и ландшафтах, черты которых казались ей с одной стороны очень странными, но столь же таинственным образом знакомыми, как бывают знакомы нам некоторые причудливые сновидения [То, что мы наблюдали у мисс Д., нам приходилось наблюдать и у других пациентов в еще более гротескной и тяжелой форме. Это касалось многих наших больных с постэнцефалитическим синдромом, начавших получать леводопу. То, что мы видели, походило на странный и ужасный органический рост, возникновение и прорыв наружу не просто обычных непроизвольных движений и возбуждения, но тиков и маньеризма, причудливых движений и замечаний, отличавшихся нарастающей сложностью, капризностью и компульсивностью. Более того, все поведение, весь поведенческий репертуар носил крайне первобытный, примитивный и даже дочеловеческий характер. Много лет назад, во время вспышки эпидемии, Джеллифи говорил о характерных для этих больных звуках зверинца, которые они издавали, и вот теперь, летом 1969 года, посетители госпиталя вновь услышали эти звуки — звуки зверинца и диких джунглей, звуки почти невероятного зверства. «Боже мой! — восклицали они, испытывая невероятное потрясение, отражавшееся на их лицах. — Что это было? Вы держите здесь диких животных, производите над ними опыты? Что у вас, зоопарк?» Доктор Пердон Мартин, посетивший нас в это время, сказал, что нашел эту сцену невероятной: «Я не видел ничего подобного со времен вспышки энцефалита». Что касается меня, то я вообще никогда не видел ничего подобного и с тех пор осознал, что только у таких больных, а также у пациентов с тяжелейшими проявлениями синдрома Жиля Туретта можно видеть конвульсивные вспышки и прорывы такого поведения. // Такое поведение (его, кстати, жутко наблюдать) разительно отличается от простой имитации, какую можно видеть у страдающих психозами людей и при регрессии к животному состоянию. То, что мы видели, являло нам истинные, настоящие предковые инстинкты и поведение, хранившиеся до поры в немыслимых филогенетических глубинах в недрах наших личностей. Существование таких следовых признаков не должно нас удивлять. Дарвин в своей знаменитой главе о «Возвращении к предкам и атавизме» пишет: // «Оплодотворенный зародыш высшего животного, вероятно, является наиболее чудесным объектом природы. Но по учению о реверсии зародыш — еще более удивительный объект, ибо мы принимаем на веру, что, кроме видимых изменений, которые с ним происходят, он содержит в себе множество невидимых черт всех своих предков обоего пола, отделенных от него сотнями и даже тысячами поколений, и все эти признаки, подобно буквам, написанным на бумаге невидимыми чернилами, спят в полной готовности пробудиться, как только сложный механизм организма будет нарушен каким-либо известным или неизвестным заболеванием или событием». // Среди таких условий или заболеваний и, возможно, самым явным примером того, что мы надеемся увидеть, являются изменения у наших пациентов, страдающих постэнцефалитическим синдромом. У них, как мы можем предположить, среди множества мельчайших возбуждающих повреждений в таламусе, гипоталамусе, обонятельном мозге и верхних отделах ствола головного мозга должны быть еще и те, что приводят к стимуляции или растормаживанию этих латентных форм поведения, которые показывают нам неопровержимо, что человечество ведет свой род от предков, умерших миллиарды лет назад. Это другая форма «пробуждения», но имеющая важное биологическое значение.].

Она не могла смотреть на эти внезапно открывшиеся ей составляющие ее существа как на нечто чуждое: они обращались к ней соблазнительными голосами сирен, околдовывали, опутывали ее, повергали в трепет, ужасали, наполняли чувством вины и неизбежности наказания, овладевали ею с пожирающей, яростной силой ночного кошмара.

Связанным со всеми этими чувствами и реакциями было и ее отношение ко мне — двусмысленной фигуре, которая предложила ей столь чудесное и одновременно столь ужасное по своему действию лекарство. Я был для нее заблудившимся врачом, двуликим Янусом, который прописал оживляющее, жизнеутверждающее лечение, с одной стороны, и ужасающее, разрушающее саму основу жизни лекарство — с другой. Сначала она смотрела на меня как на спасителя, обещавшего жизнь и здоровье своим сакраментальным лекарством, а потом как на дьявола, который лишил ее и здоровья и жизни, или причинил ей нечто худшее, чем смерть.

В моей первой роли — роли «доброго» доктора — она любила меня. В моей второй роли — доктора «злого» — она с такой же неизбежностью ненавидела и боялась меня. Тем не менее не смела выразить свой страх и свою ненависть, замкнула эти чувства в себе, где они то свертывались в спираль, то раскручивались, как пружины, с небывалой силой, сгущаясь в плотное и темное чувство вины и депрессии.

Леводопа посредством своего удивительного эффекта наделила меня — ее подателя, врача, несущего ответственность за эти эффекты, — слишком большой властью над ее жизнью и благополучием. Наделенный этой святой и одновременно низменной властью, я приобрел в глазах мисс Д. абсолютный и абсолютно противоречивый суверенитет — суверенитет родителей, власти, Бога. Так мисс Д. поняла, что попала в лабиринт проекционного невроза — лабиринт, из которого не было выхода, по крайней мере она его не видела.

Мое первое исчезновение со сцены (3 августа 1969 года) на высоте ее мук и переживаний было пережито ею одновременно и как великое облегчение, и как великая потеря. Ведь это я загнал ее в лабиринт, и разве не у меня была нить, которая смогла бы вывести ее оттуда?

Таково было положение мисс Д., когда в сентябре я вернулся в госпиталь [Не только мисс Д.; в таком положении я застал двадцать или тридцать больных паркинсонизмом, находившихся на моем попечении. Тем летом леводопа бросила перчатку и им.]. Я чувствовал, что с ней творится, но не мог внятно объяснить это словами, когда впервые посмотрел на нее по возвращении. Конечно, потребовались месяцы и даже годы, прежде чем мои и ее интуитивные ощущения достигли сознания и стали доступны для оформления их в понятные формулировки, которые я и набросал выше.