I. Субъективное обследование.

1.Ф.И.О. больного

Возраст

Профессия, должность

Семейное положение

2. Причина обращения:

1. Мнение больного о своём состоянии

2. Ожидаемый результат

2.Источник информации (подчеркнуть):

Пациент, семья, медицинские документы, мед.персонал, другие источники

Возможность пациента общаться: да нет

Речь (подчеркнуть): (нормальная, отсутствует, снижена)

Зрение: (нормальное, снижено, отсутствует)

Слух: (нормальное, снижено, отсутсвует)

4. Жалобы пациента:

-в настоящий момент:

5. История болезни:

-когда началось

-как протекало

-проводимые исследования

-лечение, его эффективность

6. История жизни:

-условия, в которых рос и развивался (бытовые условия)

-условия труда, профвредности, окружающая среда

-перенесенные заболевания, операции

-сексуальная жизнь (с какого возраста, предохранен., проблемы)

-гинекологический анамнез (начало mens, периодичн. (болезни, обильн., длительн., посл. Mens) кол-во беремен., аборты, выкидыши, дети, менопауза – возраст)

-курит ли больной, со скольки лет, сколько в день

-отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно

-образ жизни, духовный статус (культура, верование, развлечения, отдых, моральные ценности)

-социальный статус (роль в семь, на работе, (в школе) финансовое положение)

-наследственность (наличие кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, высокое давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулёз, кровотечения, анемия, аллергия, рак, заболевания желудка, почек, щитовидной железы)

II.ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:

Физиологические данные (подчеркнуть):

1. Со сознание: ясное, спутанное, отсутствует

2. По поведение: адекватное, неадекватное

3. На настроение (эмоц.состояние): спокойный (ая), печальный (ая), замкнутый (ая), сердитый (ая), прочее

4. __

5. По Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное _____

6. Ро Рост ___ ________

7. Ве Вес _______

8. Те Температура ____________

9. Со Состояние кожи и слизистых ______

Тургор, влажность _______

Цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность) ______

Дефекты (пролежни) да нет ______

Отёки да нет ____________

Л/Узлы увелич не увелич

10. Костно-мышечное:

Деформация скелета да нет ____________

Деформация суставов да нет ______

Атрофия мышц да нет ______

Мышечная сила ______

11. Д Дыхательная система:

Изм-е голоса да нет ______

Число дыхательных движений ______

Дыхание: глубокое, поверхностное (подчеркнуть) ______

Дыхание ритмичное да нет ______

Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смшанная ______

Экскурсия грудной клетки:

Симметричность: да нет ______

Кашель да нет ____________

мокрота Да Нет _______________________________________________________________

характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая________________________________

запах (специфический) Да Нет __________________________________________________

аускультация легких ______________________________________________________________________

дыхание (везикулярное, жесткое)____________________________________________________________

хрипы (наличие, отсутствие) ________________________________________________________________

11. Сердечно – сосудистая система:

PS (частота, напряжение, наполнение, ритм, симметричность) ЧСС…. – дефицит PS________________

_________________________________________________________________________________________

АД на двух руках (левая, правая) ____________________________________________________________

Отеки Да Нет ____________________________________________________________

Аускультация сердца: ______________________________________________________________________

Тоны: ясные, приглушенные, глухие_________________________________________________________

Шумы (наличие, отсутствие) _______________________________________________________________

Аритмия Да Нет ____________________________________________________________

12. Желудочно – кишечный тракт:

Аппетит (не изменен, снижен, отсутствует, повышен)___________________________________________

Глотание (нормальное, затруднённое)_________________________________________________________

Съемные зубы, протезы Да Нет____________________________________________________

Язык (обложен) Да Нет________________________________________________

Рвота Да Нет________________________________________________________________________

Характер рвотных масс______________________________________________________________________

Стул (оформлен, запор, понос, недержание)_____________________________________________________

Примеси (кровь, слизь, гной)__________________________________________________________________

Живот:

обычной формы_____________________________________________________________________________

увеличен в объеме (метеоризм, асцит)__________________________________________________________

ассиметричен Да Нет ______________________________________________________________

болезненность при пальпации Да Нет__________________________________________________

напряжен Да Нет________________________________________________________________

аускультация живота________________________________________________________________________

13. Мочевыделительная система:

Мочеиспускание (свободное, затруднено, болезненное, учащено)___________________________________

Цвет мочи (обычный, изменен (гематурия, мясных помоев, пиво)___________________________________

Прозрачность Да Нет_____________________________________________________________________

14. Эндокринная система:

Характер оволосения (мужской, женский)_______________________________________________________

Распределение подк/жир клетчатки (мужской, женский) __________________________________________

Видимое увеличение щитовидной железы Да Нет _______________________________________

Признаки акромегалии Да Нет__________________________________________

Гинекомастия Да Нет_____________________________________________

15. нервная система

Сон (нормальный, бессонница, беспокойный) ___________________________________________________

Тремор Да Нет ______________________________________________________________________

Нарушение походки Да Нет_____________________________________________________

Парезы, параличи Да Нет_________________________________________________

Глазные рефлексы___________________________________________________________________________

Сухожильные рефлексы: нормальные, патологические____________________________________________

Чувствительность: сохранена, нарушена________________________________________________________

16. Половая система:

Половые органы (наружный осмотр)___________________________________________________________

молочные железы:

асимметрия Да Нет______________________________________________________________

деформация Да Нет_______________________________________________________________

выделения из соска Да Нет___________________________________________________

III. Основные потребности человека:

Нарушение (подчеркнуть)

- дышать, есть, выделять, пить, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (игра, учится).

IV. Сестринский анализ лабораторных и инструментальных данных (сравнить с нормативными показателями).

V. Работа по карте сестринского процесса.

VI. Заполнение листа динамической оценки пациента.

VII. При выписки – краткое описание проблем пациента во время пребывания его в стационаре, долгосрочные цели и основные пути их решения при долечивании на дому.

ОЦЕНКА ПРИНИМАЕГО ЛЕКАРСТВА

Ф.И.О. больного______________________________________________________________________

Диагноз______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

II - III – IV этап

Карта сестринского процесса.

Ф.И.О. БОЛЬНОГО СЕСТРИНСКАЯ ОЦЕНКА ПАЦИЕНТА