Среднее ухо

Среднее ухо, auris media, включает барабанную полость с ее содержимым, воздухоносные ячейки сосцевидного отростка и слуховую трубу. Барабанная полость отделена от наружного слухового прохода барабанной перепонкой. В ней находятся слуховые косточки, передающие звуковые колебания в ушной лабиринт, и мышцы, регулирующие их положение. Кзади барабанная полость открывается в антрум – постоянную большую клетку сосцевидного отростка, связанную с многочисленными его мелкими ячейками. Замкнутая воздухоносная система среднего уха вентилируется при периодическом открытии слуховой трубы, соединяющей барабанную полость с носоглоткой.

Барабанная перепонка, membrana tympani (рис. 1.1.2), отделяет наружное ухо от среднего. Это довольно прочная фиброзная полупрозрачная пластинка округлой формы диаметром 9-11 мм и толщиной 0, 1 мм. На 3/4 своей окружности перепонка фиксирована волокнисто-хрящевым кольцом, annulus fibrocartilagineus или annulus tympanicus, в барабанной борозде, sulcus tympanicus, барабанной части височной кости. В верхнем отделе барабанная перепонка лишена фиброзного кольца и крепится непосредственно к чешуе височной кости в барабанной вырезке, incisura tympanica (Rivini). Большая часть барабанной перепонки, имеющая anulus tympanicus, – натянутая, pars tensa, а верхняя часть, соответствующая барабанной вырезке, без anulus tympanicus – расслабленная, pars flaccida, или шрапнеллева мембрана, membrana shrapnelli.

Рис. 1.1.2

Барабанная перепонка у взрослого человека по отношению к оси слухового прохода стоит косо. Она образуетс горизонтальной плоскостью угол в 45⁰, открытый в латеральную сторону, и со срединной плоскостью - угол такой же величины, открытый кзади. В связи с таким положением перепонка представляет собой продолжение верхней стенки наружного слухового прохода. Приблизительно в центре она втянута внутрь барабанной полости до 2 мм. В этом месте образуется углубление, так называемый пупок – umbo membranae tympani. При отоскопии в виде конуса, исходящего от пупка барабанной перепонки кпереди и книзу, заметно отражение светового луча, падающего перпендикулярно на барабанную перепонку. Такой световой блик получил название светового конуса или светового рефлекса. Укорочение, перемещение или исчезновение его свидетельствуют о втяжении, выпячивании, рубцовых изменениях или воспалении барабанной перепонки.

Барабанная перепонка состоит из трех слоев. Фиброзная основа ее представлена двумя слоями волокон: наружным – с радиальной ориентацией пучков, и внутренним – с циркулярным их расположением. Циркулярные волокна на периферии переходят в волокнисто-хрящевое кольцо, annulus tympanicus, вставленное в барабанную борозду, sulcus tympanicus. Радиальными соединительнотканными волокнами к перепонке прикреплена рукоятка молоточка. Ненатянутая часть барабанной перепонки фиброзного слоя не имеет. Наружный слой барабанной перепонки является продолжением кожи слухового прохода, покрытой эпидермисом. Изнутри перепонка выстлана слизистой оболочкой с плоским эпителием.

Для удобства описания локализации патологических изменеий барабанной перепонки ее условно делят на четыре квадранта двумя взаимно перпендикулярными линиями, проходящими через пупок. Одна из линий расположена по ходу рукоятки молоточка. Названия эти квадранты получили по их локализации: передне-верхний, передне-нижний, задне-верхний, задне-нижний (Рис. 1.1.2А).

Барабанная полость, cavum tympani, представляет собой пространство, расположенное между барабанной перепонкой, наружным слуховым проходом и лабиринтом. В ней помещается подвижная цепь миниатюрных слуховых косточек, включающая молоточек, наковальню, стремя и их связочный аппарат. Кроме того, в барабанной полости находятся внутриушные мышцы, сосуды и нервы. Стенки барабанной полости и содержащиеся в ней связки, мышцы покрыты слизистой оболочкой с плоским эпителием. Объем барабанной полости составляет 1-2 см³. Размеры ее варьируют. Расстояние между медиальной и латеральной стенками барабанной полости в передненижнем отделе равно примерно 3 мм. В заднем отделе оно колеблется в пределах 5, 5-6, 5 мм. Это имеет практическое значение: парацентез рекомендуется производить в задненижнем квадранте барабанной перепонки, где меньше риска для повреждения стенки лабиринта.

В барабанной полости различают шесть стенок, схематично изображенных на рис. 1.1.3.

Рис. 1.1.3

Латеральная стенка барабанной полости – перепончатая, paries membranaceus, состоит из барабанной перепонки и обрамляющей ее кости наружного слухового прохода.

На внутренней поверхности барабанной перепонки имеются складки и карманы (рис. 1.1.4). Между ненатянутой частью барабанной перепонки и шейкой молоточка находится верхний карман, recessus membranae tympani superior, или пространство Пруссака. Книзу и кнаружи от пространства Пруссака расположены передний и задний карманы барабанной перепонки (карманы Трельча). Передний карман, recessus membranae tympani anterior, – пространство между барабанной перепонкой и передней молоточковой складкой. Задний карман, recessus membranae tympani posterior, – пространство между барабанной перепонкой и задней молоточковой складкой. Эти узкие пространства при оперативных вмешательствах требуют обязательной ревизии во избежание рецидивов при хроническом эпитимпаните.

Рис. 1.1.4

Передняя стенка барабанной полости - сонная, paries caroticus, (рис. 1.1.3) имеется только в нижней половине барабанной полости. Над ней находится барабанное устье слуховой трубы. В этой области бывают дигесценции, наличие которых может привести к ранению сонной артерии при неправильно выполненном парацентезе.

Нижняя стенка барабанной полости - яремная, paries jugularis, (рис. 1.1.3; 1.1.4), является дном барабанной полости. Дно полости среднего уха расположено на 2, 5-3 мм ниже соответствующего нижнего края барабанной перепонки. При воспалительных заболеваниях экссудат может скапливаться в углублении полости среднего уха, recessus hypotympanicus, не попадая в поле зрения врача. Под костным дном этого углубления находится луковица внутренней яремной вены, bulbus venae jugularis internae. Иногда луковица находится непосредственно под слизистой оболочкой барабанной полости и может выступать в полость среднего уха. Часто обнаруживаются дигесценции нижней стенки, в связи с этим описаны случаи ранения луковицы внутренней яремной вены при парацентезе.

Задняя стенка барабанной полости - сосцевидная, paries mastoideus, (рис. 1.1.3) содержит костное пирамидальное возвышение, eminentia pyramidalis, внутри которого помещается стременная мышца, m.stapedius. Книзу и кнаружи от пирамидального возвышения имеется отверстие, через которое в барабанную полость выходит барабанная струна, chorda tympani. В глубине задней стенки барабанной полости позади пирамидального возвышения лежит нисходящая часть лицевого нерва, n.facialis. Вверху в задней стенке открывается вход в пещеру, aditus ad antrum.

Медиальная стенка барабанной полости - лабиринтная, paries labyrinticus, (рис. 1.1.5) отделяет среднее ухо от внутреннего.

Рис.1.1.5

Мыс образован латеральной стенкой основного завитка улитки. На поверхности мыса имеются бороздки, которые в ряде мест, углубляясь, создают костные каналы. В них проходят нервы барабанного сплетения, plexus tympanicus. В частности, сверху вниз тянется тонкая бороздка, в которой располагается барабанный нерв, n.tympanicus (Jacobsoni), отходящий от языкоглоточного нерва (IX пара).

В области задне-нижнего края мыса имеется отверстие, ведущее к круглому окну улитки, fenestra cochleae. Ниша круглого окна открывается в сторону задней стенки барабанной полости. Задне-верхний отдел мыса принимает участие в формировании овального окна преддверия, fenestra vestibuli. Длина овального окна равняется 3 мм, ширина достигает 1, 5 мм. В овальном окне с помощью кольцевидной связки фиксировано основание стремени. Непосредственно над овальным окном в костном фаллопиевом канале проходит лицевой нерв, а выше и кзади находится выступ латерального полукружного канала. Кпереди от овального окна расположено сухожилие мышцы, напрягающей барабанную перепонку, m.tensoris tympani, перегибающееся через улитковый отросток, processus cochleariformis.

Верхняя стенка – крыша барабанной полости, paries tegmentalis, (рис. 1.1.3-1.1.5) отграничивает полость от дна средней черепной ямки. Это тонкая костная пластинка, которая может иметь дигесценции, благодаря которым твердая мозговая оболочка находится в непосредственном контакте со слизистой оболочкой барабанной полости, что способствует развитию внутричерепных осложнений при отитах.

Барабанную полость принято делить на три отдела (рис. 1.1.4; 1.1.5).

1. Верхний отдел, epitympanum, - надбарабанная полость или аттик, atticus, (чердак – термин мзят из архитектуры).

2. Средний отдел, mesotympanum, - барабанная пазуха, sinus tympanicus, соответствует натянутой части барабанной перепонки.

3. Нижний отдел, hypotympanum, - подбарабанное углубление, recessus hypotympanicus, лежит ниже уровня барабанной перепонки.

В аттике на связках укреплены головка молоточка и тело наковальни. Спереди под крышей аттика через каменисто-барабанную щель, fissura petrotympanica, проходит барабанная струна, chorda tympani. На медиальной стенке аттика находятся возвышение канала лицевого нерва и выступ, образованный латеральным полукружным каналом. Слизистая оболочка, покрывая косточки и связки, образует много сообщающихся карманов. Воспаление в этой области вызывает выраженные морфологические изменения, приводящие к кариесу кости. Очень часто вместе с аттиком в патологический процесс вовлекается антрум, сообщающийся с ним через aditus ad antrum.

В среднем и нижнем отделах барабанной полости различают два синуса - барабанный и лицевой. Барабанный синус находится под пирамидальным возвышением и простирается до луковицы внутренней яремной вены и окна улитки. Лицевой синус ограничен с медиальной стороны каналом лицевого нерва, сзади пирамидальным возвышением и спереди мысом.

Содержимым барабанной полости являются слуховые косточки, ossicula auditus, и внутриушные. мышцы (рис. 1.1.4; 1.1.5).

Молоточек, malleus, состоит из рукоятки, прикрепленной к барабанной перепонке, шейки, отделенной от перепонки воздухоносным пространством Пруссака, и головки, находящейся в аттике, где она соединяется с телом наковальни. Передний отросток, processus anterior, представляет собой тонкий острый выступ от шейки молоточка. За этот отросток молоточек передней молоточковой связкой прикрепляется к краям каменисто-барабанной щели. Передней и задней связками молоточек как бы расчален в барабанной вырезке. Эти связки являются осью его вращения. От крыши барабанной полости к головке молоточка идет верхняя связка молоточка. Боковая связка молоточка натянута между incissura tympanica и шейкой молоточка. Сочленение между наковальней и молоточком носит название наковально-молоточкового сустава, который имеет тонкую капсулу.

Наковальня, incus. Тело наковальни находится в надбарабанном пространстве. Короткий отросток наковальни, crus breve, помещается в костном углублении, fossa incudis, расположенном ниже выступа латерального полукружного канала и направлен в aditus ad antrum. Длинный отросток наковальни, crus longum, тянется параллельно рукоятке молоточка. Нижний его конец делает поворот кнутри, образуя сочленение со стременем. Наковальнестременное сочленение отличается большим объемом движений. Наковальня имеет две связки - заднюю, прикрепленную к короткому отростку, и верхнюю, которая спускается сверху и прикрепляется к телу наковальни.

Стремя, stapes, имеет головку, caput stapedis, ножки, crura stapedis, и основание, basis stapedis. Последнее покрыто хрящом, который посредством кольцевидной связки соединяется с хрящевым краем овального окна. Кольцевидная связка выполняет двойную функцию: она закрывает щель между основанием стремени и краем окна и в то же время обеспечивает подвижность стремени.

Мышца, напрягающая барабанную перепонку, m.tensor tympani, начинается в хрящевом отделе слуховой трубы. Полуканал этой мышцы проходит непосредственно над костным отделом слуховой трубы, параллельно последнему. Оба канала разделяются очень тонкой перегородкой. По выходу из полуканала сухожилие m.tensoris tympani делает поворот вокруг маленького крючкообразного выступа на мысе - улиткового отростка, processus cochleariformis. Затем сухожилие пересекает барабанную полость в латеральном направлении и прикрепляется к рукоятке молоточка вблизи шейки.

Стременная мышца, m.stapedius, лежит в полости костного пирамидального возвышения - eminentia pyramidalis, в задней стенке барабанной полости. Сухожилие ее выходит через отверстие в верхушке этого выступа и прикрепляется к шейке стремени.

Морфологические элементы стенок барабанной полости и ее содержимого проецируются на разные квадранты барабанной перепонки (рис 1.1.2А), что следует учитывать при отоскопии и манипуляциях.

Передне-верхнему квадранту соответствуют: верхний отрезок отверстия слуховой трубы, ближайшая к нему часть лабиринтной стенки барабанной полости, улитковый отросток и расположенная позади него часть лицевого нерва.

Передне-нижнему квадранту соответствуют: нижний отрезок барабанного отверстия слуховой трубы, прилежащая часть передне-нижней стенки барабанной полости и передняя часть мыса.

3адне-верхнему квадранту соответствуют: рукоятка молоточка, длинный отросток наковальни, стремя с овальным окном, кзади от него пирамидальное возвышение и сухожилие стременной мышцы. Выше сочленения между наковальней и стременем находится барабанная струна.

Задне-нижнему квадранту соответствует ниша круглого окна и прилежащая часть нижней стенки барабанной полости. Это самое безопасное место для парацентеза и пункции барабанной перепонки, так как ниша круглого окна прикрыта плотной костью мыса.

Воздухоносные ячейки сосцевидного отростка, cellulae mastoideae, (рис. 1.3; 1.4) формируются по мере его роста. У новорожденного сосцевидного отростка нет, а имеется лишь сосцевидная часть барабанного кольца, в которой находится пещера, antrum, сообщающаяся с барабанной полостью через вход в пещеру, aditus ad antrum, в верхней части ее задней стенки. Объем его до 1 см³. У новорожденного антрум расположен выше височной линии, linea temporalis, на глубине 2-4 мм под кортикальным слоем. Сосцевидный отросток начинает развиваться к концу первого года жизни, после того как укрепляется кивательная мышца и ребенок начинает держать голову. Антрум опускается ниже височной линии, располагаясь под площадкой отростка planum mastoideum, на глубине 1, 5-2 см, и из него формируются мелкие воздухоносные ячейки (клетки) отростка. Пневматизация в основном завершается к 5-7-ми годам. Различают пневматический, диплоэтический, смешанный (нормальные) и склеротический (патологический) типы строения сосцевидного отростка. При выраженной пневматизации различают периантральные, верхушечные, перисинуозные, перилабиринтные, перифациальные, угловые, скуловые и др. группы клеток. Топографию и развитие ячеистой структуры сосцевидного отростка необходимо учитывать в диагностике гнойных заболеваний уха и выборе хирургического доступа к антруму.

На внутренней поверхности сосцевидного отростка, обращенной в заднюю черепную ямку, помещается сигмовидный синус, sinus sigmoideus. Он является продолжением поперечного синуса, sinus transversus. Выйдя из сосцевидной части, сигмовидный синус под дном барабанной полости образует расширение – луковицу яремной вены. Предлежание синуса (близкое расположение к слуховому проходу) или латеропозиция (поверхностное расположение) представляют опасность его ранения при антротомии радикальной операции уха.

Слуховая труба, tuba auditiva, (Евстахиева труба) соединяет барабанную полость с носоглоткой (рис. 1.1.2-1.1.4). Барабанное отверстие, ostium tympanicum tubae auditivae, диаметром 4-5 мм занимает верхнюю половину передней стенки барабанной полости. Глоточное отверстие слуховой трубы, ostium pharyngeum tubae auditivae, овальной формы диаметром 9 мм расположено на латеральной стенке носоглотки, на уровне заднего конца нижней носовой раковины и имеет возвышенный задне-верхний край – torus tubarius. В области глоточного отверстия слуховой трубы имеется скопление лимфоидной ткани, которое носит название трубная миндалина, tonsilla tubaria.

У взрослого человека барабанное отверстие находится приблизительно на 2 см выше глоточного, вследствие чего слуховая труба направлена книзу, кнутри и кпереди в сторону глотки. Длина трубы 3, 5 см. У детей она шире, прямее, короче чем у взрослых и расположена более горизонтально.

Тимпанальная часть слуховой трубы, составляющая ее 1/3, – костная, а глоточная – перепончато-хрящевая. Хрящ имеет вид желоба, к которому изнутри плотно прилегает подвижная соединительнотканная мембрана. Стенки трубы в перепончато-хрящевой части находятся в спавшемся состоянии. В месте перехода костной части в перепончато-хрящевую имеется перешеек диаметром 2-3 мм.

Во время глотательных движений, жевания и зевания слуховая труба открывается благодаря сокращению мышц, напрягающей нёбную занавеску, m.tensoris veli palatini и поднимающей мягкое небо, m.levator veli palatini. Мышцы прикрепляются к соединительнотканной мембране, составляющей латеральную стенку перепончато-хрящевой части трубы. В раскрытии просвета трубы так же принимает участие трубно-глоточная мышца, m.salpingopharyngeus, прикрепляющаяся в области глоточного отверстия трубы. Нарушение проходимости трубы, ее зияние, развитие клапанного механизма и др. приводит к стойким функциональным расстройствам.

Слизистая оболочка слуховой трубы выстлана мерцательным эпителием и имеет большое количество слизистых желез. Движение ресничек направлено в сторону носоглотки. Все это обеспечивает защитную функцию. Тем не менее, слуховая труба является основным путем инфицирования уха.

Кровоснабжение среднего уха осуществляется из системы наружной и отчасти – внутренней сонной артерий.

К бассейну наружной сонной артерии относятсяся: a.stylomastoidea, a.tympanica anterior из a.maxillaris, a.tympanica inferior a.pharingea ascendens, ramus petrosus и a.tympanica superior – ветви a.meningeae mediae от a.maxillaris. От внутренней сонной артерии ответвляются a.a.caroticotympanicae.

Венозный отток осуществляется в plexus pterigoideus, sinus petrosus superior, v.meningea media, bulbus v.jugularis и plexus caroticus.

Лимфа дренируется в nodi lymphatici retropharyngeales, nodi lymphatici parotidei и nodi lymphatici cervicales profundi.

Иннервация среднего уха. В слизистой оболочке барабанной полости имеется барабанное сплетение, plexus tympanicus, распространяющееся в слизистую оболочку слуховой трубы и сосцевидной пещеры. Это сплетение образовано чувствительными разветвлениями барабанного нерва, n.tympanicus, - ветви языкоглоточного нерва, n.glossopharingeus (IX пара), содержащего так же вегетативные (секреторные) волокна. Последние выходят из барабанной полости под названием малого каменистого нерва, n.petrosus minor, через одноименную расщелину. Они прерываются в ушном узле, ganglion oticum, и иннервируют околоушную слюнную железу. В образовании барабанного сплетения также участвуют соннобарабанные нервы, n.n.caroticotympanici, отходящие от симпатического сплетения внутренней сонной артерии. M. tensor tympani иннервируется одноименным нервом от третьей ветви тройничного нерва (V пара). Стременная мышца получает иннервацию от лицевого нерва (VII пара).

Лицевой нерв, n. facialis, (VII пара) имеет сложный ход в височной кости (рис. 1.1.3, 1.1.4) и снабжает двигательной иннервацией стременную мышцу и мимическую мускулатуру лица. С ним в височной кости проходит промежуточный нерв, n.intermedius (XIII пара), обеспечивающий вкусовую чувствительность передних 2/3 языка. В мостомозжечковом углу нервы входят во внутренний слуховой проход и следуют до его дна всместе с n. vestibulocochlearis (VIII пара). Далее 3 мм они идут внутри пирамиды височной кости рядом с лабиринтом (лабиринтный отдел). Здесь от секреторной порции лицевого нерва отходит большой каменистый нерв, n.petrosus major, иннервирующий слезную железу, а также слизистые железы полости носа. Перед выходом в барабанную полость имеется коленчатый ганглий, ganglion geniculi, в котором прерываются вкусовые чувствительные волокна промежеточного нерва. Место перехода лабиринтного отдела в барабанный обозначается как первое колено лицевого нерва. В барабанной полости (барабанный отдел) 10-11 мм лицевой нерв вместе с промежуточным следуют в тонкостенном костном фаллопиевом канале сначала горизонтально спереди назад по медиальной стенке барабанной полости, а затем изгибаются вниз к пирамидальному выступу и переходят на заднюю стенку барабанной полости. В этом втором колене нервный ствол лежит непосредственно под нижнемедиальной стенкой входа в пещеру. Здесь он чаще всего травмируется при операциях. Нисходящий участок канала от пирамидального выступа до шилососцевидного отверстия, foramen stylomastoideum (сосцевидный отдел) имеет длину 12-13, 5 мм. В пирамидальный выступ к стременной мышце от лицевого нерва отходит n.stapedius, а ниже его в барабанную полость входит барабанная струна. В составе барабанной струны, chorda tympani, идут промежуточный нерв и секреторные парасимпатические волокна лицевого нерва для подчелюстной и подъязычной слюнных желез. После выхода из шилососцевидного отверстия, лицевой нерв распадается на конечные ветви в виде “гусиной лапки”, pes anserinos, и иннервирует мышцы лица.

Знание уровня отходждения веточек лицевого и промежуточного нервов (рис. 1.1.6) позволяет проводить топическую диагностику их поражения. Периферический паралич лицевого нерва отмечается при его патологии ниже уровня отхождения барабанной струны (I). При повреждении барабанной струны (II) нарушается вкус на передних 2/3 языка и уменьшается выделение слюны. Повреждение лицевого нерва над пирамидальным выступом (III) к этим симптомам добавляет слуховую гиперэстезию – гиперакузис. Поражение лабиринтного отдела (IV) дополнительно обусловливает сухость глаза. Сдавление пучка невриномой VIII нерва во внутреннем слуховом проходе (V) наряду со всеми указанными симптомами ведет к снижению слуха и вестибулярным рассторойствам, но без гиперакузиса, так как он не проявляется при пониженном слухе.

Рис. 1.1.6

При центральном надъядерном парезе лицевой мускулатуры в отличие от периферического страдают не все мимические мышцы. Верхние мимические мышцы (m.frontalis, m.orbicularis oculi et m.corrygator supercilii) почти не страдают, так как верхние отделы двигательных ядер лицевого нерва получают двустороннюю корковую иннервацию, а нижние – лишь с противоположного полушария. Следовательно, при центральном параличе страдают нижние мышцы лица и сохраняется функция верхних мышц.