Анатомия околоносовых пазух

Околоносовые пазухи, sinus paranasalis, располагаются в костях лицевого и мозгового черепа и сообщаются с полостью носа. Они образуются в результате врастания слизистой оболочки среднего носового хода в губчатую костную ткань. На рис. 2.1.4 представлена схема развития околоносовых пазух в возрастном аспекте.

Филогенетически околоносовые пазухи являются производными решетчатого лабиринта (Сперанский В.С., 1988), строение которого наиболее сложно у животных с хорошо развитым обонянием (макросматики).

В клинической практике принято подразделять околоносовые синусы на нижние, к которым относятся верхнечелюстные пазухи, и на верхние (лобные, решетчатый лабиринт и клиновидная пазуха). Среди последних, в свою очередь, выделяются передние (лобные пазухи и передние клетки решетчатого лабиринта) и задние (задние клетки решетчатого лабиринта и клиновидная пазуха). Топографоанатомическое расположение пазух представлено на рис. 2.1.5 и 2.1.6.

Лобная пазуха, sinus frontalis, является парной полостью, расположенной в лобной кости. Лобная пазуха развивается из передней решетчатой клетки, внедрившейся в лобную кость. Степень развития лобных пазух подвержена большим индивидуальным колебаниям. Иногда лобные пазухи могут совсем отсутствовать. Развитая лобная пазуха расположена в нижней части чешуи лобной кости и продолжается в ее горизонтальную пластинку.

Различают переднюю (или лобную) стенку, заднюю (или мозговую), нижнюю (или орбитально-носовую) и внутреннюю (или межпазушную перегородку). Передняя стенка лобной пазухи наиболее толстая, особенно в области надбровных дуг. Она ограничена снизу краем орбиты, верхняя граница ее непостоянна. Нижняя стенка, или дно пазухи, делится на носовую и орбитальную части. Задняя стенка (мозговая) - очень тонкая, компактная, не содержащая губчатого вещества пластинка. Она является местом наиболее частого перехода воспалительного процесса из лобной пазухи в полость черепа. Внутренняя стенка (межпазушная перегородка) может быть очень тон­кой и иметь дегисценции, но описаны случаи, когда межпазушная перегородка достигает значительной толщины. Лобная пазуха сообщается с полостью носа лобно-носовым каналом, представляющим собой извилистую узкую щель длиной 12 - 16 мм и шириной от 1 до 8 мм. Заканчивается канал в переднем отделе полулунной щели среднего носового хода.

Верхнечелюстная пазухà, sinus maxillaris, располагается в теле верхней челюсти и является самой большой воздухоносной полостью черепа. Форму верхнечелюстной пазухи обычно сравнивают с трехгранной либо с четырехгранной пирамидой. Средний объем пазухи колеблется от 15 до 40 см³. Полное отсутствие пазухи чрезвычайно редкое явление. Верхняя стенка верхнечелюстной пазухи частично является нижней стенкой глазницы. Это самая тонкая из стенок пазухи. Передняя стенка верхнечелюстной пазухи простирается от нижнеорбитального края глазницы до альвеолярного отростка верхней челюсти. Медиальная стенка пазухи (носовая) является одновременно наружной стенкой полости носа. В передней части ее проходит носослезный канал. Кзади от выступа носослезного канала в самом высоком месте пазухи расположено выходное отверстие верхнечелюстной пазухи, ostium maxillare. Величина отверстия колеблется от 2 до 9 мм в длину и от 2 до 6 мм в ширину. При наличии добавочного отверстия, последнее расположено кзади и книзу от основного. Задняя стенка верхнечелюстной пазухи соответствует верхнечелюстному бугру и своей задней поверхностью обращена в крылонебную ямку. Нижняя стенка, или дно верхнечелюстной пазухи, подвержено значительным вариациям. Практическое значение имеет положение дна верхнечелюстной пазухи по отношению к полости носа. До 14 лет уровень дна пазухи совпадает с уровнем полости носа только в 15% случаев, а в 85% дно пазухи расположено выше дна полости носа. У взрослых, напротив, только в 26% дно пазухи расположено выше дна полости носа, на одном уровне с ней - в 27% и ниже - в 47% (Д.Е.Танфильев, 1964).

Решетчатый лабиринт, labyrinthus ethmoidalis, в отличие от других околоносовых пазух представляет собой сложно устроенную многокамерную полость, полностью соответствующую размерам самой решетчатой кости, os ethmoidale. Последняя расположена в сагиттальном направлении между лобной и клиновидной пазухами и состоит из решетчатых ячеек и раковин. В решетчатой кости различают среднюю, вертикально расположенную перпендикулярную пластинку, и две боковые части, в которых и заключены клетки решетчатого лабиринта, соединенные вверху решетчатой, или ситовидной, пластинкой. Близко от решетчатых пазух проходит зрительный нерв.

Клиновидная пазуха, sinus sphenoidalis, как и лобная, представляет собой парную полость, образованную в результате резорбции ткани в теле клиновидной кости. Величина пазухи вариабельна. У некоторых лиц она бывает в виде небольшой полости или даже отсутствует, у других же занимает все тело клиновидной кости. Дно пазухи образует свод носоглотки. Передняя стенка наиболее тонкая, имеет отверстие, ostium sphenoidalis, которое соединяет пазуху с верхним носовым ходом. В боковой стенке проходит canalis caroticus, и здесь же пазуха граничит с кавернозным синусом, рядом с которым проходят III, IV и VI черепные нервы. Верхняя стенка пазухи варьирует по толщине от папиросной бумаги до 7 -15 мм. Она обращена в полость черепа и имеет связь с тремя черепными ямками. Верхняя стенка представляет собой клиновидную площадку, planum sphenoidale, ограниченную решетчатой пластинкой спереди и клиновидным выступом сзади. Клиновидная площадка иногда бывает приподнята вследствие расширения (пневмосинус) клиновидной пазухи.

В верхне-боковом отделе стенки находятся корни малых крыльев кли­новидной пазухи с отверстием зрительных нервов. Здесь же проходит tractus nervi olfactoris, а сзади находится турецкое седло с гипофизом, которое располагается между двумя стволами внутренней сонной артерии, образующими здесь свой изгиб. К верхней стенке прилежит часть лобной доли мозга с обонятельной извилиной.

Слизистая оболочка полости носа и околоносовых пазух. Полость носа и околоносовых пазух, за исключением преддверия носа, выстлана слизистой оболочкой, покрытой в regio respiratoria многорядным призматическим мерцательным эпителием, а в гegio olfactoria - многорядным обонятельным эпителием.

Основными морфофункциональными единицами эпителия респираторной области являются реснитчатые, вставочные и бокаловидные клетки (рис. 2.1.7). Реснитчатые клетки имеют на своей поверхности 50-200 ресничек длиной 5-8 мкм и диаметром 0, 15-0, 3 мкм (Г.Рихельман, А.С.Лопатин, 1994). Каждая ресничка имеет собственное двигательное устройство - аксонему, представляющее собой сложный комплекс, состоящий из 9 пар (дублетов) периферических микротрубочек, расположенных в виде кольца вокруг двух непарных центральных микротрубочек (рис. 2.1.8). Движение ресничек осуществляется благодаря содержащемуся в них миозиноподобному белку (Я.А.Винников, 1979). Частота биения ресничек - 10-15 взмахов в минуту. Двигательная активность ресничек мерцательного эпителия обеспечивает передвижение носового секрета и осевших на нем частичек пыли и микроорганизмов по направлению к носоглотке от преддверия носа в сторону хоан, а в пазухах от их дна в сторону выводного соустья. Только в самых передних отделах полости носа, на передних концах нижних носовых раковин ток слизи направлен к входу в нос. В целом частица, попавшая на поверхность слизистой оболочки, проходит путь от передних отделов полости носа до носоглотки за 5-20 минут (Г.Рихельман, А.С.Лопатин, 1994).

Под действием различных неблагоприятных факторов (аэрозоли, токсины, концентрированные растворы антибиотиков, изменения ph в кислую сторону, снижение температуры вдыхаемого воздуха, а также наличия контакта между противолежащими поверхностями мерцательного эпителия) движения ресничек замедляются и могут полностью прекратиться.

В норме реснитчатые клетки обновляются через каждые 4-8 недель (F.S.Herson, 1983). При воздействии патологических факторов они быстро подвергаются дегенерации.

Вставочные клетки, распологаясь между реснитчатыми, имеют на своей поверхности, обращенной в просвет респираторного органа, 200-400 микроворсинок. Вместе с реснитчатыми клетками, вставочные клетки осуществляют и регулируют продукцию перицилиарной жидкости, определяя вязкость секрета респираторного тракта.

Бокаловидные клетки являются модифицированными цилиндрическими клетками эпителия и представляют собой одноклеточные железы, вырабатывающие вязкую слизь (C.B.Baslanum, 1986).

В собственной пластинке слизистой оболочки расположены железы, продуцирующие серозный и слизистый секрет. В секрете, покрывающем респираторный тракт, в т.ч. полость носа, выделяют два слоя: менее вязкий перицилиарный, прилежащий к поверхности эпителиальных клеток и более вязкий верхний, находящийся на уровне кончиков ресничек (M.A.Reissing с соавт., 1978; M.A.Kaliner с соавт., 1988).

Респираторные и слизистые клетки образуют т.н. мукоцилиарный аппарат, нормальное функционирование которого обеспечивает захват, обволакивание слизью и перемещение большинства частиц диаметром до 5 - 6 мк, в т.ч. частиц, содержащих вирусы, бактерии, аэрозоли, из полости носа в носоглотку, откуда они сплевываются или заглатываются. Нарушение функции мукоцилиарного аппарата рассматривается как один из важных факторов, способствующих внедрению в слизистую оболочку инфекционного возбудителя, дающего начало развитию ринитов и риносинуитов (Drettner B., 1984).

В соединительнотканном слое слизистой оболочки носа постоянно встречаются лимфатические фолликулы.

Обонятельный эпителий у человека занимает очень небольшую поверхность в области верхней и частично средней носовых раковин, а также в задне-верхнем отделе перегородки носа (Хилов К.Л., 1960). Раньше считалось, что площадь обонятельной зоны составляет 10 см (Brunn A., 1892). Однако, по данным Friedmann J., Osborn D.A. (1974), ее площадь не превышает 2 - 4 см². Это необходимо учитывать при ринохирургических вмешательствах, т.к. потеря обоняния не только лишает человека ощущения запахов, что снижает качество его жизни, но может быть опасной при некоторых специальностях. Обонятельный эпителий не выстилает обонятельную область носа сплошным полем. Пограничная линия между обонятельным и респираторным эпителием часто приобретает весьма сложную конфигурацию за счет вклинивания островков мерцательного эпителия (Бронштейн А.А., 1977).

Многорядный обонятельный эпителий по высоте значительно превышает респираторный. Обонятельные клетки относятся к т.н. первично-чувствующим рецепторным клеткам. По современным взглядам, они являются эволюционно измененными жгутиковыми клетками (Я.А.Винников, 1979). На верхнем полюсе обонятельной клетки, имеющей веретенообразную форму, находится сферическое утолщение, впервые описанное Я.А. Винниковым и Л.К. Титовой в 1957 г. и названное ими обонятельной булавой. На вершине булавы нахо­дится пучок жгутиков, или микровилл, простирающихся до свободной по­верхности эпителия, обеспечивая контакт рецепторной клетки с внешней средой (рис. 2.1.9). От нижнего полюса обонятельной клетки отходит тонкий центральный отросток, имеющий строение, свойственное аксонам. Он включается затем в состав безмякотного нерва, в котором следует в обонятельную луковицу переднего мозга через lamina cribrosa. Рецепторные клетки перемежаются с опорными и многочисленными трубчато-альвеолярными слизистыми клетками, впервые описанными Боуменом в 1847 г. Эти клетки, выделяя белково-полисахаридный секрет, участвуют в формировании слоя обонятельной слизи, необходимой для адсорбции попавших в полость носа молекул пахучих веществ (Бронштейн А.А., 1977).

Слизистая оболочка полости носа очень богата кровеносными сосудами, расположенными в поверхностных участках слизистой, непосредственно под эпителием, что способствует согреванию вдыхаемого воздуха. Артерии и артериолы полости носа отличаются значительным развитием мышечной оболочки. Хорошо развита также мышечная оболочка и в венах. В слизистой оболочке нижних носовых раковин находятся кавернозные венозные сплетения.

Слизистая оболочка околоносовых пазух имеет ту же структуру, что и респираторная область полости носа, с той лишь разницей, что она значительно тоньше, беднее железами, не имеет кавернозного слоя. Соединительнотканный слой ее также значительно более тонок, чем в полости носа.