Инородные тела уха

Инородные тела в наружном слуховом проходе чаще встречаются у детей, которые во время игр засовывают себе в ухо различные мелкие предметы (пуговицы, бусины, семечки, мелкие косточки, шарики, камушки, горошины, фасоль, бумагу, детали от игрушек, зерна и др.). У взрослых инородными телами могут быть обломки спичек, стержни карандашей, кусочки ваты, застрявшие в слуховом проходе в момент туалета уха от серы, воды и т.п. Иногда, чаще во сне, в ухо проникают насекомые (клопы, тараканы, пауки и др.).

Симптомы зависят от величины и характера инородных тел наружного уха. Инородные тела с гладкой поверхностью не травмируют кожу слухового прохода и долго не проявляются симптомами. Другие предметы часто приводят к появлению наружного отита с раневой и язвенной поверхностью. Инородные тела, склонные к набуханию (вата, горох, фасоль), могут закупорить слуховой проход. Одним из симптомов обтурирующего инородного тела является кондуктивная тугоухость и шум в ухе. При частичной закупорке слухового прохода слух не ухудшается. Насекомые в момент движения в ухе вызывают неприятные, мучительные ощущения, особенно в области барабанной перепонки. При грубых, неудачных врачебных манипуляциях, во время попытки извлечения инородного тела, может произойти повреждение барабанной перепонки и элементов среднего уха.

Распознавание инородных тел не вызывает трудностей при отоскопии и зондировании. Большие тела задерживаются в хрящевой части слухового прохода, а мелкие проникают в глубину костного отдела. Для обнаружения металлических инородных тел производят рентгенографию.

Лечение. Свободнолежащие инородные тела удаляются с помощью промывания уха теплой водой или раствором фурацилина из шприца Жане емкостью 100-150 мл. При наличии перфорации барабанной перепонки или гнойного отита рекомендуется проводить удаление пуговчатым аттиковым зондом Воячека или крючком. Консистенцию, величину, форму и положение инородного тела определяют путем зондирования. Не рекомендуется удалять инородное тело пинцетом или щипцами во избежании проталкивания его в глубину слухового прохода и повреждения барабанной перепонки. Насекомых умерщвляют закапыванием в ухо 70⁰ спирта или жидкого стерильного масла, затем вымывают их наружу. Набухшие инородные тела удаляют после уменьшения объема за счет закапывания спирта.

При вклинившихся инородных телах в слуховом проходе или внедрении их в барабанную полость, когда обычным путем удалить невозможно, прибегают к хирургическому лечению. Под местным или общим обезболиванием производят заушный разрез мягких тканей, отсепаровывают, рассекают заднюю кожную стенку и удаляют инородное тело. Если этого недостаточно, то сбивают часть задней костной стенки слухового прохода и вскрывают аттик. Не рекомендуется расшатывать плотные иноородные тела вблизи лицевого нерва во избежании травмы его и элементов среднего уха.

Врач войсковой части удаляет свободно лежащие, легко доступные инородные тела наружного слухового прохода путем промывания при отсутсвии перфорации барабанной перепонки и воспаления наружного, среднего уха. В остальных случаях и при неудавшейся попытке удаления инородного тела больного направляют к отоларингологу.

1.13. ОПУХОЛИ УХА

Опухоли наружного уха

Доброкачественные опухоли наружного уха. Среди эпителиальных доброкачественных опухолей часто встречается папиллома на коже наружного слухового прохода и ушной раковины. Лечение – эксцизия, диатермокоагуляция, криодеструкция и лазерная деструкция.

Редкая опухоль из серных желез церуминома растет медленно, с выраженной тенденцией к малигнизации. Наблюдается у лиц старше 25 лет, похожа на полип в слуховом проходе, с инфильтрирующим, деструктивным ростом в барабанную полость, сосцевидный отросток, слуховую трубу, пирамиду височной кости, разрушая их, что выявляется на рентгенограммах височных костей. После удаления наступают рецидивы в 50% случаев при поражении кости и хряща, поэтому дополнительно проводят лучевую терапию.

Смешанные опухоли могут исходить из околоушной железы и распространяться на наружное ухо.

Из редких опухолей наружного слухового прохода бывают миксомы, миомы, лимфомы. Лечение хирургическое.

К неэпителиальным опухолям относятся хондрома, фиброма и остеома. Первые встречаются редко. Остеома наблюдается чаще в виде экзо- и гиперостозов слухового прохода. Экзостозы сбиваются эндаурально под основание плоским долотом.

Сосудистые опухоли встречаются в виде невуса, гемангиомы и лимфангиомы. Сосудистые невусы локализуются на ушной раковине и очень редко в слуховом проходе. Кавернозные гемангиомы чаще находятся в глубине кожи слухового прохода. Гемангиомы склонны к кровотечениям при небольших травмах. Лечение: склерозирующая терапия, электрокоагуляция, криодеструкция, лазеродеструкция, эксцизия и лучевая терапия (опухоли радиочувтвительны).

Наблюдаются опухолевидные образования. К ним относятся кисты на передней поверхности ушной раковины и келоиды в области послеоперационных заушных рубцов и на мочке – в месте прокола для ношения серег.

Злокачественные опухоли наружного уха. Эпителиальный рак слухового прохода встречается в возрасте 50-60 лет. Вначале образуются грануляции, бугорок или язва на коже (I стадия), затем поражается хрящ (II стадия), а при дальнейшем развитии (III-IY стадия) опухоль распространяется на лицо, шею, среднее ухо, дает метастазы в регионарные лимфатические узлы и отдаленные метастазы.

Чаще наблюдается плоскоклеточный (неороговевающий и ороговевающий) рак, реже – базальноклеточный и еще реже – цилиндрома и аденокарцинома.

Плоскоклеточный рак чаще возникает в костной части слухового прохода. Растет медленно, но может прогрессировать. При изъязвлении опухоли появляются кровянистые, кровянисто-гнойные выделения. Распространение рака в барабанную полость вызывает тугоухость, а в хрящ – боли. Наблюдаются метастазы в регионарные лимфоузлы.

Базальноклеточный рак растет в основном в хрящевом отделе слухового прохода с изъязвлением кожи и поражением надхрящницы. Возможно распространение в барабанную полость, околоушную железу и лицевой нерв.

Цилиндрома растет медленно, рецидивирует, распространяется в височную кость, сосцевидный отросток и метастазирует в легкие. Аденокарцинома развивается из железистого эпителия серных желез, отличается быстрым ростом и частым метастазированием Местные метастазы рака слухового прохода наблюдаются в шейных или преаурикулярных лимфоузлах, околоушной железе.

Для ранней диагностики при язвенном поражении делается цитологическое исследование, биопсия. Рентгенологическое исследование позволяет установить распространение опухоли.

Лечение зависит от стадии опухоли, метастазов и ее гистологической структуры. В ранней стадии опухоли в хрящевой части слухового прохода хорошие результаты дает как лучевая терапия, так и радикальное удаление опухоли. При больших опухолях и опухолях в костной части слухового прохода производят расширенную радикальную операцию с резекцией наружного слухового прохода, барабанной перепонки и операции на сосцевидном отростке с удалением околоушной железы и шейных лимфоузлов. Отдельные отохирурги производят субтотальную резекцию височной кости. После операции осуществляется лучевая терапия. При базальноклеточном раке и цилиндромах производят более радикальные операции.

Редкая меланома встречается на ушной раковине, в наружном слуховом проходе и иногда в среднем ухе. Она быстро обтурирует слуховой проход и прорастает в барабанную полость. Дает ранние и частые метастазы в регионарные лимфоузлы, легкие, печень, костный мозг и др. Биопсия противопоказана из-за быстрой гематогеной диссиминации опухоли. Лечение комбинированное с возможно радикальным удалением опухоли.

Опухоли среднего уха

Доброкачественные опухоли среднего уха. К доброкачественным опухолям относятся фиброма и ангиома (с относительно медленным ростом, рецидивирующими кровотечениями), эндотелиома, остеома (сосцевидного отростка), остеобластомы сосцевидного отростка и пирамиды. Редко встречается истинная холестеатома в области чешуи височной кости, в сосцевидном отростке, иногда с рапространением на барабанную полость и черепные ямки с отдавливанием мозга. Истинная (первичная) холестеатома представляет собой опухолевидный порок развития – эпидермоид. Она образует в кости полость с гладкими стенками, а вторичная холестеатома при хроническом эпитимпаните дает отростки в пневматические клетки сосцевидного отростка. Вследствие частого сочетания истинной холестеатомы с хроническим гнойным средним отитом дифференциальный диагноз с холестеатомой хронического эпитимпанита затруднителен. Хлорома височной кости служит проявлением лейкоза.

Злокачественные опухоли среднего уха. Эпителиальный рак среднего уха встречается реже, чем в наружном ухе. Нередко он развивается на фоне хронического гнойного среднего отита, осложненного полипами и грануляциями. Возраст больных – 50-60 лет. Чаще наблюдается плоскоклеточный, высокодифференцированный, ороговевающий, реже – аденокарцинома, цилиндрома и переходноклеточный рак.

Аденокарцинома исходит из серных желез, околоушной железы и желез слизистой оболочки барабанной полости. Цилиндрома среднего уха образуется из тубарной области, гипотимпанума и передней стенки барабанной полости.

Рак среднего уха имеет две формы: петромастоидальную (барабанная полость, антрум с вовлечением наружного слухового прохода) и тимпанотубарную (с распространением в наружный слуховой проход).

Ранним признаком рака являются тугоухость и гноетечение, с появлением гнойно-кровянистых зловонных выделений, плотных полипов, кровоточащих грануляций. Больные принимают это за хронический гнойный средний отит и чаще обращаются к врачу только при сильных головных болях, болях в ухе, головокружении, нарастающей тугоухости и параличе лицевого нерва. Нередки параличи IX-XII черепных нервов и синдром Горнера при росте опухоли к яремному отверстию. Опухоль может распространяться во всех направлениях в полость черепа с поражением почти всех черепномозговых нервов, в носоглотку.

Первичные опухоли слуховой трубы являются цилиндромами, нередко без предшествующего хронического среднего отита, поэтому распознаются трудно.

Различают 4 стадии рака среднего уха.

I стадия – опухоль захватывает слизистую оболочку среднего уха.

II стадия – опухоль в виде папилломатоза области барабанного кольца, захватывающая кость.

III стадия – большая распадающаяся опухоль, вышедшая за пределы компактного слоя кости среднего уха, метастазы в регионарные лимфоузлы, доступные хирургическому удалению.

IV стадия – обширная распадающаяся опухоль с поражением верхушки пирамиды височной кости, распространяющаяся в височную ямку и носоглотку. Наличие метастазов в глубоких лимфатических узлах шеи, спаянных с внутренней сонной артерией, позвоночником или отдаленные метастазы.

Цитологическое исследование и биопсия способствуют диагностике. Рентгенография височных костей по Шюллеру, Майеру, Стенверсу и томография имеют значение в определении распространения опухоли и деструкции костей.

Дифференциальный диагноз проводят с хроническим гнойным средним отитом, гломусной опухолью, невриномой VIII нерва, фиброзной дисплазией височной кости. Часто опухоль распознается поздно, в III-IV стадии.

Лечение комбинированное – хирургическое и лучевое. Производится расширенная радикальная операция на ухе и субтотальная резекция височной кости с дополнительным удалением пораженных тканей.

В височную кость могут метастазировать рак молочной железы, гипернефрома, рак предстательной и щитовидной желез, рак бронхов, которые часто протекают малосимптомно и являются находками на вскрытии.

Неэпителиальная опухоль – саркома встречается редко, в основном у людей молодого возраста, и поражает среднее ухо. Она часто возникает без предшествующего хронического гнойного среднего отита, растет быстро по направлению к верхушке пирамиды, затылочной кости, основанию черепа. Отмечается тугоухость, кровянистые выделения из уха, периферический паралич лицевого нерва, боли в ухе. Появляются ранние метастазы в легкие, кости и т.д. Иногда саркома поражает наружное и еще реже – внутреннее ухо.

Лечение лучевое или комбинированное.

К неврогенным злокачественным опухолямотносятся очень редкая нейросаркома, меланома среднего уха, хордома, гранулоцитарная саркома, хлорома и эозинофильная гранулома.

Хордома растет из основания черепа к пирамиде, боковой цистерне моста и обусловливает соответствующие симптомы. Диагноз устанавливается при прорастании опухоли в среднее ухо или наружный слуховой проход с помощью биопсии. Рентгенологически определяется деструкция верхушки пирамиды и блюменбахова ската.

Лечение комбинированное.

Гранулоцитарная саркома встречается очень редко. Поражает височную кость, иногда с носоглоткой, орбитой и полостью носа.

Хлорома отмечается преимущественно у мальчиков до 15 лет. Обладает деструктивным ростом, дает метастазы в печень, почки, легкие, сердце, лимфатические узлы, щитовидную и зобную железы. Клинически протекает по типу острой лейкемии. Отмечаются боли в ухе, гноетечение зеленого цвета и тугоухость. Распространяется по костям во все отделы уха. Заболевание длится до нескольких месяцев с летальным исходом. Диагностируется на основании клиники и гистологического исследования.

Лечение – лучевая терапия, химиотерапия.

Эозинофильная гранулома – это не истинная опухоль, а ретикулоэндотелиоз (проявление гистеоцитоза). Редкое заболевание. Некоторые авторы относят ее к опухолям. Протекает как очаговый остеомиелитический костный процесс с локализацией в своде черепа (чаще лобной кости), ребрах, длинных трубчатых костях, костях таза. Височная кость является излюбленной локализацией ее. Чаще встречается у детей и молодых людей. При множественном поражении прогноз неблагоприятный. Отмечается гноетечение их уха, грануляции, полипы в слуховом проходе, тугоухость, нередко парез лицевого нерва, припухлость вокруг ушной раковины, иногда свищ, симптомы поражения внутреннего уха. В сосцевидном отростке или чешуе височной кости рентгенологически определяется костный дефект без реактивного склероза. Может разрушаться вся пирамида с поражением соответствующих черепно-мозговых нервов. Диагноз устанавливается на основании биопсии.

Лечение. Радикальная операция и лучевая терапия. При операции нередко выявляются желто-коричневые грануляции с обнажением твердой мозговой оболочки, сигмовидного синуса и лицевого нерва.