Травмы пищевода

Наиболее частой причиной травмы пищевода являются инородные тела, а также повреждения, нанесенные инструментами при проведении эзофагоскопии с различной целью, в том числе и для удаления инородного тела. Инструментальные повреждения пищевода описаны также при его бужировании, кардиодилатации, интубации и введении зонда. Другие причины, такие, как сдавление и ранение органов шеи и груди огнестрельным и холодным оружием, хирургические операции, повреждение сжатым газом, гидравлические повреждения и спонтанные (прессорные) разрывы встречаются гораздо реже. Необходимо отметить, что число наблюдений спонтанных разрывов пищевода продолжает неуклонно увеличиваться. Более 80% спонтанных разрывов встречаются у мужчин в возрасте 50 - 60 лет. Они возникают при резком нарастании внутрипищеводного давления во время рвотных движений и нарушения координации пищеводных сфинктеров в результате сильного алкогольного опьянения либо заболевания ЦНС (Комаров Б.Д. и соавт., 1981). Очень редко спонтанный разрыв пищевода возникает при кашле, чиханье, смехе и при напряжении во время акта дефекации. В абсолютном большинстве случаев разрыв локализуется непосредственно над диафрагмой слева, где косой гладкомышечный слой наиболее тонкий и, в целом, стенка пищевода слаба. При прессорном разрыве пищевода первой разрывается мышечная оболочка. Если разрыв ограничивается ею, возникает интрамуральная расслаивающая гематома. В этих случаях возможен последующий разрыв слизистой оболочки. При одномоментном разрыве всех слоев пищевода обычно повреждается медиастинальная плевра.

К изолированному разрыву слизистой оболочки, вероятно, предрасполагает эзофагит. Разрыв бывает обычно линейный, протяженностью от 1 до 4 см. Очень редко он распространяется на поддиафрагмальную часть пищевода с прорывом в брюшную полость.

Разрывы пищевода, связанные с повышением внутрипищеводного давления, встречаются в виде казуистических наблюдений при попадании в ротоглотку сильной струи газа и воды, что вызывает непроизвольное открытие глоточно-пищеводного жома при закрытом эзофагокардиальном сфинктере. Они наблюдаются также при закрытой тупой травме шеи и груди.

Огнестрельные ранения пишевода, как и ранения холодным оружием, встречаются редко, так как одновременные повреждения позвоночника, аорты, крупных венозных стволов и сердца приводят пострадавшего к гибели на месте травмы.

Уместно отметить, что такой, как будто бы невинный и часто применяемый в порядке самопомощи прием, как глотание корок хлеба или кусков плотной пищи при застревании в пищеводе и глотке инородных тел, может привести к их вклинению в стенку пищевода и развитию тяжелых последствий (Розанов Б.C, I960).

Осложнения, возникающие при травме пищевода, по клиническому течению можно разделить на осложнения средней тяжести и тяжелые. К первым относятся эзофагит и абсцесс стенки пищевода, который вскрывается в его просвет; во вторую группу входят периэзофагит, медиастинит, сепсис, повреждение бронхов и сосудов, а также остеомиелит шейных позвонков с развитием цереброспинального менингита.

Инородное тело, находящееся более или менее длительное время в просвете пищевода, а тем более внедрившееся в его стенку, неминуемо вызывает прогрессирующие осложнения. Развитие осложнений находится в прямой зависимости от длительности пребывания инородного тела. Чем дольше инородное тело остается в пищеводе, тем чаще и опаснее осложнения. Отсюда следует вывод, что медлить с удалением инородного тела нельзя, несмотря на описанные отдельные казуистические наблюдения, когда инородные тела оставались в пищеводе долго и без серьезных последствий.

Клиническая картина. Разрывы (перфорации) пищевода, вызванные огнестрельным или холодным оружием, а также инструментальные, при извлечении инородного тела, проявляются резким ухудшением общего состояния. Наступают шок или коллапс, резкая бледность кожных покровов, синюшность слизистых оболочек, падение сердечной деятельности и АД; появляются холодный пот и сильные боли при дыхании. При ранении шейного отдела пищевода боли локализуется области шеи, резко ограничивая подвижность головы. Ранение грудного отдела сопровождаются болями при дыхании, иррадиирующими в межлопаточное пространство. Ранение нижнего отдела пищевода приводит к появлению защитного напряжения брюшного пресса в эпигастральной области.

Перфорация пищевода сопровождается быстрым развитием подкожной эмфиземы, иногда широко распространяющейся на лицо, волосистую часть головы, грудь, живот. Эмфизема возникает в результате проникновения заглатываемого воздуха через перфоративное отверстие в окружающую рыхлую клетчатку. При ограниченной эмфиземе средостения большую роль в ее распознании играет рентгенологическое исследование, при котором может быть установлен симптом Белкиной, - появление в области околопищеводной клетчатки вертикально расположенных полосок просветления (рис 5.9).

Эксперименты показали, что для появления воздуха в околопищеводной клетчатке достаточно перфорационного отверстия в пищеводе размером около 1 мм² (Белкина Н.П., 1951).

Флегмона пищевода и медиастинит развиваются с молниеносной быстротой. В ряде случаев смерть от сепсиса наступает через 1 - 2 сутки.

При развитии медиастинита состояние больных оценивается как тяжелое и крайне тяжелое. Они ощущают сильные боли за грудиной, иррадиирующие в шею, межлопаточное пространство, либо в эпигастральную область. Дыхание поверхностное, частое; отмечается тахикардия, пульс слабый до нитевидного; артериальное давление снижается; кожные покровы бледные, слизистые оболочки синюшного цвета; изо рта - дурной запах. Температура тела повышена, имеется высокий нейтрофильный лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличение СОЭ. Физикальные исследования могут установить расширение границ средостения, наличие выпота в полости перикарда и плевры, гнойный характер которого определяется при пункции.

Из более редких осложнений следует отметить пищеводно-бронхиальные свищи, поражение позвоночника (обычно в шейном отделе), с развитием цереброспинального менингита, шейного радикулита и плексита.

Грозным и почти всегда смертельным осложнением являются кровотечения из прилежащих к пищеводу крупных сосудов. Кровотечения чаще всего носят вторичный характер - они возникают при вовлечении в воспалительный процесс стенки сосудов с последующим ее изъязвлением. Чаще всего источником кровотечения бывает аорта, находящаяся в непосредственном соседстве с пищеводом на значительном протяжении.

Кровотечение из аорты не всегда ведет к быстрой смерти. У многих больных вместе с начавшимся кровотечением и падением АД при развитии коллапса образуется сгусток, временно прикрывающий место перфорации в стенке аорты. В этом интервале формируется гематома средостения и часто гемоторакс. Кровотечение возобновляется по прошествии нескольких часов или суток и рано или поздно заканчивается катастрофой. Однако для этих больных характерна многоэтапность с интервалами временного благополучия. Подобные наблюдения позволяют надеяться на их спасение при использовании всего арсенала современной хирургии.

Лечение повреждений пищевода и его осложнений в большинстве случаев хирургическое. Только при эзофагите или при ограниченном абсцессе, вызванном неглубоким повреждением стенки пищевода, возможно ограничиться консервативной терапией, проводимой под пристальным наблюдением за клинической динамикой при систематическом контроле. При этом наряду с адекватной антибиотикотерапией и диетотерапией полезен прием йодинола или его аналога-амилойодина.