Травмы трахеи

Повреждение грудного отдела трахеи относится к компетенции торакальных хирургов, повреждение же шейного отдела трахеи входит в круг интересов, как хирургов, так и ларингологов.

В зависимости от того, сообщается ли трахея с наружной раной, различают открытые и закрытые ее повреждения, а в зависимости от проникновения раны в просвет полого органа - проникающие и непроникающие.

Закрытые повреждения трахеи, как и гортани, возникают чаще при ушибах. Наиболее значительные повреждения наблюдаются тогда, когда насилие действует в передне-заднем направлении, так как в этом случае трахея придавливается к неподатливому позвоночнику (Зенгер В.Г. и Наседкин А.Н., 1991). Тяжелые повреждения возникают при разрыве межкольцевых связок, что приводит к отрыву колец трахеи друг от друга. В тех случаях, когда задняя мембранозная стенка сохраняется, зияющие края межкольцевого разрыва не превышает 1, 5 см. Если же произошел полный поперечный разрыв трахеи, то нижняя оторванная ее часть отходит в глубину грудной клетки и расстояние между разъединенными фрагментами достигает 4 см и более (Шустер М.А. и соавт., 1989).

Огнестрельным ранениям шейного отдела трахеи обычно сопутствуют ранения других органов шеи - крупных сосудов и нервов, повреждение гортани, щитовидной железы, пищевода и позвоночника. Во многих случаях эти повреждения несовместимы с жизнью и ведут к быстрой гибели раненого.

В Великую Отечественную войну по статистике З.А. Нейфаха (1951) изолированные ранения трахеи по отношению к общему числу ранений шеи составили 16, 5%, комбинированные ранения трахеи и гортани - 2, 4%, а трахеи и пищевода - 3, 8%.

Симптоматика. В большинстве случаев, тотчас после травмы развивается шок. Важнейшими симптомами повреждения трахеи являются: нарушение дыхания, глотания, кашель, кровохарканье и эмфизема.

Кровотечение, возникающее при ранении шеи и трахеи, принято делить на внутреннее (кровохарканье) и наружное через рану (нередко в виде пенистой мокроты). Внутреннее кровотечение вызывает мучительный кашель и очень опасно, так как попадание больших количеств крови, например из поврежденной щитовидной железы, в трахею и бронхи, может повлечь за собой моментальную смерть.

Затруднение дыхания выражено в разной степени. При отрывах трахеи быстро нарастает угрожающая одышка. Афония является результатом резких болей при фонации и невозможностью нагнетать дыхательную струю.

Эмфизема может быть очень значительной и по характеру распространения подразделяется на: 1) эмфизему подкожной клетчатки, 2) эмфизему средостенья и 3) интерстициальную эмфизему (распространяющуюся в тканях легких).

Прогноз повреждения трахеи всегда серьезен. Он значительно ухудшается, при наличии сопутствующих поражений других органов шеи, в частности, когда имеется сообщение между трахеей и пищеводом. Ранение крупных сосудов и нервов обуславливает быструю гибель от кровотечения и шока.

Лечение. Срочные и неотложные мероприятия при ранении трахеи заключаются в восстановлении легочной вентиляции, остановке кровотечения и ликвидации шока. Интубация не всегда выполнима, а при отрыве трахеи опасна. Возможно введение тонкой интубационной трубки через естественные пути, а также трахеотомической или интубационной трубки в просвет трахеи через раневой канал.

Трахеостомия должна производиться и при закрытых травмах трахеи, даже при отсутствии удушья. Своевременно выполненная трахеостомия позволяет предупредить опасное развитие эмфиземы средостения (СупруновВ.К., 1960).

Трахеостомия, по возможности, производится ниже места ранения трахеи. При недостаточной длине трахеотомической канули ее необходимо удлинить трубкой из синтетического материала, либо использовать интубационную трубку.

При неблагоприятных анатомических вариантах и патологических состояниях введение и смена трахеостомической трубки могут быть затруднены. В таких случаях, манипуляциям очень помогает среднее носовое зеркало Киллиана.

Для остановки кровотечения и ревизии раны шеи производится вертикальный разрез, позволяющий произвести обследование около гортанного и паратрахеального пространства и легирование кровоточащих сосудов.

При отрывах трахеи оказание неотложной помощи начинается со срочного оперативного вмешательства - трахеостомии из длинного вертикального разреза, проведенного до рукоятки грудины. Оторванный дистальный конец трахеи обнаруживают указательным пальцем, введенным в верхнюю апертуру грудной полости. По пальцу проводят зажим для захвата края трахеи и подтягивания ее кверху. При невозможности сшить трахею конец в конец, рану ведут открытым способом с реконструкцией боковых и задней стенок трахеи (Шустер М.А. и соавт., 1989). В случае поперечного разрыва трахеи разорванный участок ушивают. Кожная рана остается открытой, швы накладываются только по краям. Назначается адекватная антибактериальная антибиотикотерапия.

Стойкие посттравматические стенозы и большие дефекты трахеи устраняются путем пластических, операций, требующих индивидуального подхода в каждом отдельном случае и относятся к одному из сложных разделов ларингологии.

Отдельно следует остановиться на травмах трахеи при проведении лечебных манипуляций.

Технически неправильно выполненная трахеостомия может быть причиной развития рубцового стеноза трахеи. Широко применяемая в хирургической практике трахеостомия по Бъёрку, во время которой в передней стенке трахеи выкраивается лопаткообразный лоскут, в последующем, в результате западения лоскута в просвет трахеи, может привести к образованию гранулемы и развитию рубцового стеноза. Вот почему, мы продолжаем рекомендовать наиболее щадящий вариант трахеостомий - продольно-поперечную трахеостомию по В.И.Воячеку, при которой вертикальный разрез мягких тканей производится до трахеи, а сама трахея рассекается поперек между хрящевыми кольцами.

У детей, имеющих узкую трахею поперечное межкольцевое ее рассечение может привести практически к отрыву верхнего ее фрагмента от нижнего, связь между которыми будет сохраняться только за счет заднего перепончатого отделав. Это приводит к перегибу детской трахеи и развитию тяжелого, трудно устранимого стеноза. Поэтому детям трахеостомия принципиально должна производиться только путем вертикального рассечения необходимого количества колец трахеи.

Длительное нахождение интубационной трубки в просвете трахеи, особенно при их взаимном несоответствии, либо при давлении на ее стенки перерастянутой надувной манжеткой, может привести к развитию интубационной гранулемы и рубцового стеноза трахеи. Возникновение такого нового ятрогенного варианта развития стеноза трахеи особенно часто наблюдается в детской отоларингологии - как следствие продолженной интубации (Солдатов И.Б. и соавт., 1986).