I. Нервно-психическая система

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Выполнил: студент ___ курса

___________факультета

Группа______, И.О.Фамилия

Преподаватель: должность,

И.О.Фамилия

Томск – 20 г.

Общая схема истории болезни

I. Изложение результатов обследования:

- анамнез;

- данные объективного обследования;

- данные параклинического (лабораторное, инструментальное и специальное) обследования.

II. Обоснование диагноза (профессиональный комментарий клинической картины).

Рассуждение врача излагается в форме:

- предварительного диагноза;

- плана дифференциального диагноза;

- обоснованного диагноза;

- этапного эпикриза при изменении состояния больного (улучшение, ухудшение); изменении диагноза; завершении этапа лечения;

- заключительного диагноза.

Перед написанием этапного, заключительного эпикризов проводится полное обследование больного:

- субъективное;

- объективное;

- параклиническое.

В дневниках истории болезни, этапном и заключительном эпикризах регистрируется только изменение статуса больного.

Общие сведения о больном

(могут быть рекомендованы для всех клинических дисциплин)

1. Фамилия, имя, отчество____________________________________

___________________________________________________________

2. Возраст____________, пол_________________________________

3. Образование_____________________________________________

4. Место работы____________________________________________

5. Занимаемая должность____________________________________

6. Семейное положение______________________________________

7. Место жительства_________________________________________

___________________________________________________________

8. Дата поступления в клинику________________________________

9. Дата выписки из клиники__________________________________

10. Дата курации_____________________________________________

11. Диагноз направления______________________________________

12. Диагноз клинический:

Основной (если комбинированный, то обязательно указать тип комбинированного диагноза: конкурирующие, сочетанные заболевания или основное и фоновое):

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Осложнения___________________________________________________________________________________________________________

Сопутствующие

заболевания______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ДАННЫЕ РАССПРОСА БОЛЬНОГО

Жалобы больного

Жалобы основные и дополнительные могут быть:

а) предъявленными;

б) выявленными.

Жалобы могут отсутствовать в настоящий момент, но могут возникать в определенных условиях, в определенный период времени.

Основные: характеризуют основное заболевание.

Дополнительные: характеризуют сопутствующие заболевания.

Основное заболевание:

1. Заболевание, определяющее тяжесть состояния больного.

2. Заболевание, по поводу которого пациент лечится, обследуется (в стационаре или амбулатории).

I. Нервно-психическая система

1. Настроение и смена его. Повышенная раздражительность. Особенности поведения. Работоспособность.

2. Память (на настоящие и прошлые события). Внимание, его концентрация.

3. Сон (глубина, продолжительность, характер сновидений, бессонница).

4. Головная боль (локализация, иррадиация, интенсивность, характер, что провоцирует появление боли, что купирует боль, периодичность).

5. Головокружение (характер, условия появления, сопутствующие симптомы).

6. Другие жалобы со стороны нервной системы.