Патогенез.

Источником инфекции чаще являются острый или обострившийся хронический периодонтит верхнего первого, второго большого коренного, второго малого коренного зубов, а также нагноившаяся радикулярная киста, остеомиелит верхней челюсти, воспаление в области ретенированных зубов - клыка, второго малого коренного зуба. Нередко воспаление верхне­челюстной пазухи может быть связано с удалением зубов, осо­бенно травматичным. В таких случаях повреждаются стенки альвеолы, дно верхнечелюстной пазухи, в нее проталкиваются корень или грануляционные околоверхушечные разрастания при кюретаже. При близком расположении верхнечелюстной пазухи к корням малых и больших коренных зубов при лечении может происходить проталкивание через верхушку корня зуба гангре­нозного распада, попадание пломбировочного материала, что также может вызывать ее воспаление.

Большое значение в развитии одонтогенного воспаления верхнечелюстной пазухи имеют особенности ее анатомического строения (рис. 1).

Рис. 1. Взаимоотношение дна верхне­челюстной пазухи и зубов верхней челюсти.

Часто на­блюдается близкое расположе­ние корней зубов к дну ее, когда только тонкая прослойка кост­ной ткани отделяет их, или не­посредственное прилегание их к слизистой оболочке пазухи. По­мимо перечисленных причин, большое значение в патогенезе воспаления верхнечелюстной пазухи имеет состояние защит­ных реакций организма, что оп­ределяет характер процесса.

Патологическая ана­томия.

Одонтогенное воспаление верхнечелюстной пазухи может иметь острое, подострое и хроническое течение. Хроническая форма воспаления может сопро­вождаться обострением. Микроскопические изменения слизистой оболочки при воспалении верхнечелюстной пазухи разнообразны.

Морфологические изменения в верхнечелюстной пазухе во многом зависят от патогенеза воспаления. При прободении дна полости, проникновении инфекции от периапикальных оча­гов, попадании инородных Тел наблюдаются изменения в огра­ниченном участке слизистой оболочки.

При развитии заболе­вания вследствие острого остеомиелита, нагноения радикулярной кисты в процесс вовлекается слизистая оболочка всей пазухи.

При остром процессе отмечаются отек, гиперемия сли­зистой оболочки пазухи, которая утолщается, уменьшая объем полости и нередко закрывая или суживая отверстие в полость носа. Вначале в слизистой оболочке выражено катаральное воспаление, а далее эпителиальный покров местами пронизы­вается лимфоцитами и полияуклеарами, местами он слущен.

Подслизистый слой набухает, сосуды его расширены, вокруг них образуются круглоклеточные инфильтраты и очаговые кровоизлияния. В отдельных участках подслизистого слоя обра­зуются щели разной величины (псевдокисты). Слизистые железы увеличены, из них выделяется значительный секрет, заполняя полость. Катаральное воспаление через 2-3 дня сменяется гнойным, когда воспалительные изменения в слизистой оболочке более выражены (увеличиваются ее гиперемия, отек).

Инфиль­трация слизистой оболочки интенсивная за счет круглоклеточных элементов с преобладанием полиморфно-ядерных лейко­цитов, образуются отдельные микроабсцессы. Наблюдаются воспалительные изменения в надкостнице и костной ткани.

Клиническая картина. При остром воспалении верхнечелюстной пазухи больные жалуются на боли в подглаз­ничной, щечной областях или во всей половине лица, чувство тяжести, заложенность соответствующей половины носа. Боли усиливаются, иррадиируют в лобную, височную, затылочную области, зубы верхней челюсти. Нередко наблюдаются боли в области больших и малых коренных зубов, чувствительность их при накусывании. Болевые ощущения могут меняться в зависимости от количества накапливающегося экссудата в пазухе и его оттока. После появления из полости носа серозных или серозно-гнойных выделений боли уменьшаются. Отмечаются жалобы на общее недомогание, головные боли, слабость, потерю аппетита. Характерно нарушение обоняния — от понижения до полной его потери.

Общее состояние может быть не нарушено, но чаще наблюдаются повышение температуры до 37, 5-38°С, разной степени выраженные симптомы интоксикации: разбитость, слабость, озноб, плохой сон и др.

При внешнем осмотре наблюдается воспалительная при­пухлость (отек) в щечной и подглазничной областях, у неко­торых больных изменений может не быть. Пальпация и пер­куссия передней стенки тела верхней челюсти, скуловой кости болезненны. Регионарные лимфатические узлы на. стороне по­ражения увеличены, болезненны. В преддверии полости рта отмечаются покраснение, отечность слизистой оболочки. Перкус­сия двух - трех зубов (малых и больших коренных)1 болез­ненна. В полости носа с соответствующей стороны наблюдаются отек и гиперемия слизистой оболочки, увеличение средней или нижней раковины и выделение гноя из носового хода, особенно при наклоне головы вниз и вперед.

При значительной отечности слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи отток гноя может быть затруднен и при риноскопии отделяемого может не быть. Смазывание среднего носового хода и средней носовой раковины 1 % раствором дикаина с одной каплей 0, 1 % раствора адрена­лина позволяет получить отделяемое из пазухи, а при имеющем­ся оттоке усилить его.

Диагноз. Основой диагностики острого синуита яв­ляются клиническая картина заболевания, данные обследования и результаты осмотра. На рентгенограмме обнаруживается снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи. Рентгеновские снимки зубов позволяют уточнить источник одонтогенной ин­фекции.

Дифференциальный диагноз. Острый синуит следует дифференцировать от острого пульпита, периодонтита, невралгии тройничного нерва. Наиболее сложен дифференциаль­ный диагноз с невралгией. При невралгии ветвей тройничного нерва боли приступообразные, ограничены зоной иннервации одной из ветвей тройничного нерва, отмечаются точки или участки болезненности, нарушения чувствительности кожи лица или слизистой оболочки полости рта соответственно «курковым зонам».

Лечение. Терапия воспаления верхнечелюстной пазухи заключается в ликвидации периапикального воспалительного очага, явившегося причиной заболевания верхнечелюстной пазухи. Производят пункцию с промыванием и введением в пазуху антибиотиков, ферментов. Промывают ее также через зубную альвеолу. В полость носа следует закапывать сосудо­суживающие средства для анемизации слизистой оболочки и создания оттока из пазухи через естественное отверстие носа.

Назначают физиотерапевтические процедуры: УВЧ, флюктуоризацию, диатермию, излучение гелий-неонового лазера.

Общее лечение должно состоять из назначений анальгина, амидопирина, фенацетина, ацетилсалициловой кислоты по 0, 25- 0, 5 г 2-3 раза в день, десенсибилизирующих средств - димедрола по 0, 03-0, 05 г, супрастина по 0, 025 г, диазолина по 0, 05-0, 1 г 3 раза в день.

В зависимости от функционального состояния организма и особенностей клинического течения заболевания назначают курс лечения сульфаниламидами, антибиотиками, общеукрепляющую и стимулирующую терапию. Рано начатое и правильно проведенное лечение, как правило, дает хорошие результаты и наступает полное выздоровление.

Осложнения. Острое воспаление верхнечелюстной па­зухи может осложняться развитием периостита верхней челюсти, абсцесса или флегмоны клетчатки глазницы, а также переходом процесса на другие пазухи носа, решетчатый лабиринт. Реже происходит вовлечение в процесс вен лица и синусов твердой мозговой оболочки.

Прогноз острого синуита верхнечелюстной пазухи в основном благоприятный. Указанные выше осложнения, особенно флегмона глазницы, флебит, тромбофлебит вен лица и синусов твердой мозговой оболочки, могут быть причиной смертельных исходов. При хирургическом лечении хронического синусита прогноз благоприятный.

Профилактика одонтогенного воспаления верхнече­люстной пазухи состоит в санации полости рта - лечении ка­риеса зубов и его осложнений, своевременных хирургических вмешательствах (удаление зубов и корней, вскрытие поднадкостничных очагов). Следует удалять на верхней челюсти ретенированные зубы, являющиеся источником воспаления. При удалении малых и больших коренных зубов верхней челюсти следует обращать внимание на соотношение корней зубов и дна верхне­челюстной пазухи, исключить травматичность вмешательства при удалении зубов.

6. Задания для уяснения темы занятия:

6.1. Тесты:

Вариант № 1

1.Пневматический тип верхнечелюстной пазухи -это:

а)чрезмерно развитая пазуха, когда она может рас­пространяться даже в отростки верхнечелюстной кости

б)малые размеры верхнечелюстной пазухи

в)средние размеры верхнечелюстной пазухи

2.Могут ли моляры верхней челюсти вызывать воспаление в верхнечелюстной пазухе:

а)нет, не могут

б)могут, но очень редко

в)могут, довольно часто

3.Может ли встречаться асимметрия вехнечелюстных пазух, т.е. одна - пневматизирована, другая - склеротический тип:

а)да, очень часто

б)нет, такого не бывает

в)встречается очень редко

4.Каким эпителием выстлана верхнечелюстная пазуха у взрослых:

а)плоским неороговевающим

б)плоским ороговевшим

в)многослойным мерцательным

г)цилиндрическим

д)кубическим

5.Хирургические вмешательства на альвео­лярном отростке могут ли вызвать или обострить течение гайморита:

а)нет, такого не бывает

б)могут, но очень редко

в0могут, довольно часто

6.Кто предложил классифицировать гайморит на основании патологоанатомических изменений:

а)И.Г. Лукомский

б)М. Азимов

в)В.Е. Щегельский

г)Г.Н. Марченко

7.Кто предложил выделять две формы одонтогенных воспалений верхнечелюстных пазух: откры­тую и закрытую:

а)В.Е. Щегельский

б)М. Азимов

в)Г.Н. Марченко

г)В.Т. Пальчун и соавторы

д)И.Г. Лукомский

8.Какие наиболее частые симптомы острого гайморита:

а)иррадиация болей по ходу ветвей тройничного нерва;
б)боль, чувство тяжести, давления и напряжения в соответствующей половине лица;

в)выделение гноя или слизи из соответствующей половины носа.

9.При остром гайморите какая часть лица чаще всего припухает:

а)нижнее веко

б)подглазничная область

в)щечная область

г)скуловая область

10.При изучении рентгенограмм следует прово­дить сравнение пневматизации верхнечелюстных пазух с:

а)лобными пазухами

б)решетчатым лабиринтом

в)орбитами

г)носовой полостью.

Вариант № 2

1.При остром гайморите имеется повышение инфракрасного излучения в области патологи­ческого очага на:

а)0, 5-С

б)0, 5-1, 0С

в)1, 5-2, 5-С

г)3, 0-4, 0С

д)не отмечается повышения.

2.Пункция верхнечелюстной пазухи у взрослых проводится через:

а)нижний носовой ход

б)средний носовой ход

в)верхний носовой ход

3.На сколько сантиметров нужно отступить кзади от переднего края нижней носовой раковины при проведении пункции верхнечелюстной пазухи:

а)0, 5 см

б)1, 0-1, 5 см

в)2, 0-2, 5 см

г)3, 0-3, 5 см

4.Лечение острого серозного одонтогенного гайморита:

а)удалить причинный зуб, вскрыть верхнечелюстную пазуху, проведение гайморотомии

б)устранить источник инфекции (причинный зуб), назна­чение сосудосуживающих препаратов, СВЧ или УВЧ

в)зуб в острой фазе воспаления не удалять, назначить сосудосуживающие препараты, СВЧ или УВЧ

5.Воспалительный процесс из верхнечелюстной пазухи не переходит на:

а)подвисочную ямку

б)крылонёбную ямку

в)щечную область

г)крыловидно-нижнечелюстное пространство

д)орбиту

6.Клиническая симптоматика обострившегося хронического одонтогенного гайморита:

а)чувство тяжести, заложенность соответствующей половины носа

б)гнойное выделение из соответствующей половины носа, нередко зловонное

в)боли в области соответствующей верхнечелюстной пазухи, иррадиация по ходу ветвей тройничного нерва

г)гноевыделение из соответствующей половины носа, чувство тяжести в половине головы, повышение темпе­ратуры тела, нарушение сна, снижение работоспо­собности

7.Особенность одонтогенного гайморита:

а)чаще имеет острое течение

б)чаще имеет первично-хроническое течение

в)обязательно имеется чувство тяжести в верхней че­люсти

г)обязательно имеется гноевыделение из соответст­вующей половины носа

8.Что не является характерным для риногенного гайморита:

а)двухсторонность поражения

б)разлитой характер

в)отсутствие причинного зуба

г)гноевыделение из соответствующей половины носа

д)локализация в области дна, передней и наружной стенки верхнечелюстной пазухи

9.Чем проводится контрастное рентгеногра­фическое исследование верхнечелюстных пазух:

а)верографином

б)йодолиполом

в)кардиотраст

г)уротраст

10.Что не является характерным для аллергичес­кого гайморита:

а)протекает продолжительно

б)частые обострения

в)сезонность заболевания

г)обильные выделения жидкого экссудата из носа

д)отсутствие отека и синюшности слизистой оболочки носа

6.2. Ситуационные задачи: