![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
История жизни больногоСтр 1 из 2Следующая ⇒
Схема истории болезни на кафедре Факультетской Хирургии № 1
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ
Фамилия, имя, отчество больного. Возраст. Образование. Профессия. Место работы. Место жительства. Дата и час поступления в стационар. Кем направлен больной. Диагноз направившего учреждения. Диагноз при поступлении. Клинический диагноз: а) основное заболевание; б) осложнения основного заболевания; в) сопутствующие заболевания. Операция (название, дата, если больной не оперирован, отметить – не было). Осложнения операции. Дата выписки.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Излагаются на момент курации. Вначале перечисляются жалобы, обусловленные основным заболеванием, а затем, связанные с сопутствующими болезнями. Их изложение должно быть лаконичным и конкретным. Болевой синдром нуждается в тщательной детализации: необходимо указать локализацию и интенсивность болей, причинную зависимость (связь с приемом пищи, физическими, психоэмоциональными факторами и т.д.), их иррадиацию, сочетание с диспепсическими, дизурическими, кишечными расстройствами, температурную реакцию организма. При ряде хронических заболеваний органов брюшной полости, сопровождающихся приступами болей в анамнезе, жалоб со стороны больных на момент курации может не быть. Тем не менее и в подобных случаях в данном разделе следует дать подробное описание этих приступов с указанием их периодичности и продолжительности, вариантов купирования.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
В данном разделе описывают динамику развития заболевания от момента первых его проявлений до поступления больного в стационар. Следует указать на причины, вызвавшие заболевание. В этот раздел истории болезни должны быть вынесены сведения о предыдущем амбулаторном, стационарном и курортном лечении. Необходимо изучить имеющиеся у больного на руках документы, характеризующие течение болезни (справки, выписки, лабораторные анализы, данные инструментальных методов исследования и т.п.) и соответствующую информацию занести в историю болезни. В тех случаях, когда студент начинает курировать больного, уже находящегося в лечебном учреждении на протяжении определенного времени, в настоящем разделе должны содержаться сведения о проведенных с момента поступления пациента лечебных мероприятиях и их эффективности, изменениях в его состоянии, результатах обследования и предполагаемом диагнозе.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО В хронологическом порядке приводятся краткие биографические данные с указанием местности, где родился больной, возраста и состояния здоровья родителей при его рождении, социального положения и состава семьи; условия вскармливания и особенности развития, отношение к учебе, характер трудовой деятельности.
Характеристика работы (режим труда, санитарно-гигиеническая оценка рабочего помещения, наличие профессиональных вредностей).
Питание (регулярность приема, качество и количество принимаемой пищи, особенности пережевывания, быстрота употребления). Отношение к острым блюдам, горячей пище.
У женщин собирают гинекологический анамнез: наличие менструаций, менопауза; время установления менструаций, их характеристика (регулярность, продолжительность, обильность, болезненность и т.д.), точный срок последней менструации; количество беременностей, выкидышей, абортов, родом.
Семейное положение, количество детей, их здоровье.
Жилищно-бытовые условия (площадь помещения, количество проживающих, санитарная характеристика его).
Перенесенные заболевания, оперативные вмешательства (с обязательным указанием возраста и года). Следует обратить особое внимание на такие болезни, как туберкулез, ревматизм, гепатиты, сахарный диабет, болезни сердечно-сосудистой системы, венерические заболевания. У женщин выясняются перенесенные гинекологические заболевания.
Наследственность (судьба родителей, заболевания в семье злокачественными новообразованиями, болезнями обмена, психическими болезнями и др.). Аллергологический анамнез (повышенная чувствительность к тем или иным запахам, продуктам, непереносимость лекарственных препаратов и т.д.). Вредные привычки (курение, алкоголь, наркомания, злоупотребление чаем или кофе). Продолжительность подобных влечений, количество или объем, частота употребления вредных ингредиентов.
|