История жизни больного

Схема истории болезни на кафедре Факультетской Хирургии № 1

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

Фамилия, имя, отчество больного.

Возраст.

Образование.

Профессия.

Место работы.

Место жительства.

Дата и час поступления в стационар.

Кем направлен больной.

Диагноз направившего учреждения.

Диагноз при поступлении.

Клинический диагноз: а) основное заболевание; б) осложнения основного заболевания; в) сопутствующие заболевания.

Операция (название, дата, если больной не оперирован, отметить – не было).

Осложнения операции.

Дата выписки.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Излагаются на момент курации.

Вначале перечисляются жалобы, обусловленные основным заболевани­ем, а затем, связанные с сопутствующими болезнями. Их изложение долж­но быть лаконичным и конкретным.

Болевой синдром нуждается в тщательной детализации: необходимо ука­зать локализацию и интенсивность болей, причинную зависимость (связь с приемом пищи, физическими, психоэмоциональными факторами и т.д.), их иррадиацию, сочетание с диспепсическими, дизурическими, кишечными расстройствами, температурную реакцию организма.

При ряде хронических заболеваний органов брюшной полости, сопро­вождающихся приступами болей в анамнезе, жалоб со стороны больных на момент курации может не быть. Тем не менее и в подобных случаях в данном разделе следует дать подробное описание этих приступов с указанием их пе­риодичности и продолжительности, вариантов купирования.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

В данном разделе описывают динамику развития заболевания от момен­та первых его проявлений до поступления больного в стационар. Следует указать на причины, вызвавшие заболевание.

В этот раздел истории болезни должны быть вынесены сведения о преды­дущем амбулаторном, стационарном и курортном лечении. Необходимо изучить имеющиеся у больного на руках документы, характеризующие течение болезни (справки, выписки, лабораторные анализы, данные инструмен­тальных методов исследования и т.п.) и соответствующую информацию за­нести в историю болезни.

В тех случаях, когда студент начинает курировать больного, уже нахо­дящегося в лечебном учреждении на протяжении определенного време­ни, в настоящем разделе должны содержаться сведения о проведенных с момента поступления пациента лечебных мероприятиях и их эффектив­ности, изменениях в его состоянии, результатах обследования и предпо­лагаемом диагнозе.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

В хронологическом порядке приводятся краткие биографические данные с указанием местности, где родился больной, возраста и состояния здоровья родителей при его рождении, социального положения и состава семьи; ус­ловия вскармливания и особенности развития, отношение к учебе, характер трудовой деятельности.

Характеристика работы (режим труда, санитарно-гигиеническая оценка рабочего помещения, наличие профессиональных вредностей).

Питание (регулярность приема, качество и количество принимаемой пи­щи, особенности пережевывания, быстрота употребления). Отношение к острым блюдам, горячей пище.

У женщин собирают гинекологический анамнез: наличие менструаций, менопауза; время установления менструаций, их характеристика (регуляр­ность, продолжительность, обильность, болезненность и т.д.), точный срок последней менструации; количество беременностей, выкидышей, абортов, родом.

Семейное положение, количество детей, их здоровье.

Жилищно-бытовые условия (площадь помещения, количество прожива­ющих, санитарная характеристика его).

Перенесенные заболевания, оперативные вмешательства (с обязатель­ным указанием возраста и года). Следует обратить особое внимание на такие болезни, как туберкулез, ревматизм, гепатиты, сахарный диабет, болезни сердечно-сосудистой системы, венерические заболевания. У женщин выяс­няются перенесенные гинекологические заболевания.

Наследственность (судьба родителей, заболевания в семье злокачест­венными новообразованиями, болезнями обмена, психическими болез­нями и др.).

Аллергологический анамнез (повышенная чувствительность к тем или иным запахам, продуктам, непереносимость лекарственных препаратов и т.д.).

Вредные привычки (курение, алкоголь, наркомания, злоупотребление чаем или кофе). Продолжительность подобных влечений, количество или объем, частота употребления вредных ингредиентов.